<<
>>

Лечение

Терапия инфекционного эндокардита базируется на нескольких принципах:

1. Терапия должна быть по возможности этиотропной, то есть направленной на эрадикацию конкретного возбудителя.

2. Необходимо применять комбинацию нескольких антибактериальных препаратов для достижения высоких бактерицидных концентраций и предупреждения развития резистентности.

3.
Терапия должна быть продолжительной: при заболевании стрептококковой этиологии — не менее 4 нед, стафилококковой — 6 нед, при заболевании, вызванном грамотрицательными возбудителями, — не менее 8 нед.

4. При нарастании признаков иммунного конфликта в форме гломерулонефрита, васкулита, миокардита и др., а также проявлений инфекционно-токсического шока рассматривают вопрос о назначении ГКС.

5. При острых формах инфекционного эндокардита, вызванного преимущественно стафилококками и грамотрицательными микроорганизмами, целесообразно проведение иммунотерапии (антистафилококковая плазма, антистафилококковый у-глобулин) и дезинтоксикации.

6. При отсутствии эффекта в течение 2 нед после применения адекватной антибиотикотерапии необходима консультация кардиохирурга. Хирургическое лечение следует проводить по строгим показаниям и своевременно.

В соответствии с приказом МЗ Украины № 436 от 03.07.2006 г. «Стандарти надання допомоги кардіологічним хворим» программа лечения инфекционного эндокардита предусматривает следующий перечень медицинских услуг:

Обязательный ассортимент

• оперативное лечение;

• этиотропная терапия: антибиотикотерапия под контролем чувствительности возбудителя, применение ГКС и др.

• симптоматическое лечение СН и осложнений.

Дополнительный ассортимент

• применение амиодарона у больных с симптомными или тяжелыми желудочковыми аритмиями;

• внутривенное введение симпатомиметических средств (допамина и/или добутамина);

• непрямые антикоагулянты у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, наличием тромбов в полостях сердца, тромбоэмболий в анамнезе.

При выборе антибиотика следует учитывать результаты микробиологического исследования, чувствительность выделенного возбудителя.

Трудности лечения прежде всего обусловлены широким распространением нетипичных возбудителей заболевания с высокой резистентностью многих микроорганизмов к существующим антибиотикам. Немаловажное значение имеет и тот факт, что антибиотики плохо проникают в клапаны сердца и миокард и во многих случаях (например при наличии искусственных клапанов сердца, шунтов, кардиостимуляторов) течение эндокардита не всегда прогнозируемо. При выявлении инфекционного эндокардита антибактериальное лечение необходимо начинать как можно раньше, не дожидаясь идентификации возбудителя, поскольку процесс быстро диссеминирует. В случаях с неустановленным возбудителем инфекционного эндокардита рекомендуют начинать терапию бета-лактамными антибиотиками и аминогликозидами (схема 7.1). Отсутствие эффекта через 3—5 дней и отрицательные результаты бактериологического исследования позволяют предположить наличие стафилококкового эндокардита, который вероятнее всего обусловлен пенициллино- и метициллинорезистентными стафилококками, что требует замены антибиотика.

Алгоритм эмпирического лечения инфекционного эндокардита



Схема 7.1.

Алгоритм эмпирического лечения инфекционного эндокардита



Наиболее эффективными считаются бензилпенициллин, цефалоспорины и аминогликозиды. Антибиотиком выбора для начальной терапии, как правило, является бензилпенициллин в суточной дозе 12—24 млн ЕД. Выбор этого антибиотика (при соблюдении рекомендуемой дозы) объясняется его доступностью, выраженным бактерицидным действием на многие микроорганизмы и широким терапевтическим диапазоном.

Современная этиотропная химиотерапия инфекционного эндокардита у больных с нормальной функцией почек представлена в табл. 7.2.

Таблица 7.2

Этиотропная химиотерапия инфекционного эндокардита



Этиотропная химиотерапия инфекционного эндокардита



Для лечения инфекционного эндокардита, вызванного стрептококком, назначают бензилпенициллин в течение 4 нед или бензилпенициллин в комбинации с аминогликозидом (гентамицин, тобрамицин в течение 2 нед). Эти режимы требуют длительной госпитализации пациентов и использования внутривенных катетеров, что часто приводит к развитию флебитов. AHA опубликовала результаты двух исследований по лечению цефтриаксоном пациентов со стрептококковым эндокардитом. Высокая степень излечения (98%) после 4-недельной терапии препаратом оправдывает применение цефтриаксона с учетом спектра активности и фармакокинетических особенностей, позволяющих назначать его 1 раз в сутки и использовать для амбулаторного лечения неосложненного инфекционного эндокардита. При аллергических реакциях на пенициллины и цефалоспорины рекомендованы гликопептидные антибиотики.

Современная антибиотикотерапия энтерококкового эндокардита с учетом того, что энтерококки значительно менее чувствительны к бензилпенициллину и гентамицину, включает комбинацию антибиотиков, обладающих синергическим действием: аминопенициллин (ампициллин) или гликопептидный антибиотик (ванкомицин, тейкопланин) с аминогликозидами (гентамицин, стрептомицин). Серьезную проблему представляют инфекционный эндокардит, вызванный энтерококками с высоким уровнем резистентности к аминогликозидам. В этих случаях назначают длительную (8-12 нед) терапию бензилпенициллином или ампициллином в высоких дозах. При аллергии к бета-лактамным антибиотикам следует назначать ванкомицин в комбинации с аминогликозидами внутривенно, тейкопланин. Частота рецидивов при этом составляет 50%. При рецидиве показано кардиохирургическое лечение с имплантацией клапана. Если энтерококки резистентны к пенициллинам, аминогликозидам и ванкомицину, эффективной антибактериальной терапии нет. Возможно применение линезолида в дозе 600 мг каждые 12 ч.

Цефалоспорины не следует применять для лечения энтерококкового эндокардита из-за первичной резистентности к ним этих микроорганизмов.

При стафилококковом эндокардите доказано, что бактерицидный эффект, стерилизация клапанов и профилактика их тяжелых повреждений обеспечиваются быстрее при использовании комбинации пенициллинов или цефалоспоринов, устойчивых к действию беталактамаз, и аминогликозидов. При неэффективности терапии, выделении пенициллино- и метициллинорезистентных штаммов золотистого или эпидермального стафилококка или при аллергии к бета-лактамным антибиотикам применяют гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин) в сочетании с аминогликозидами. В случаях аллергии к бета-лактамным антибиотикам при стафилококковом эндокардите применяют также линкозамиды (линкомицин, клиндамицин). Высокой противостафилококковой активностью отличается цефепим.

Эндокардиты, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, почти всегда развиваются в результате внутригоспитального инфицирования и лечить их сложно из-за наличия у возбудителей различных механизмов резистентности. Современная антибиотикотерапия предполагает применение аминогликозидов (тобрамицин, нетилмицин, амикацин) в сочетании с цефалоспоринами Ш—1У поколения (цефтриаксон, цефепим) или карбапенемов (имипенем, меропенем) в течение 4—6 нед.

При грибковых эндокардитах проводят комбинированную химиотерапию амфотерицином В и флуконазолом в сочетании с хирургическим лечением. Даже при оптимальном лечении отмечают высокую смертность и поздние рецидивы заболевания (через 2 года и более).

Для лечения пациентов с эндокардитом протезированных клапанов можно использовать комбинацию цефалоспоринов с гентамицином или тобрамицином, эффективен ванкомицин. При заболевании, вызванном эпидермальным стафилококком, чаще применяют ванкомицин/ тейкопланин с рифампицином и гентамицин. Монотерапия рифампицином нецелесобразна.

При длительном проведении антибактериальной терапии внутривенно рекомендуют добавлять гепарин из расчета 1 ЕД/мл раствора антибиотика для предотвращения образования тромбов и 1 раз в неделю вводить амфотерицин В (50 000 ЕД 990 внутривенно капельно) для предупреждения грибковой инфекции. Противогрибковые препараты целесообразно применять приблизительно с середины курса антибиотикотерапии, когда можно ожидать развития грибковой инфекции. Для диагностики последней и оценки эффективности терапии необходимо проводить посевы соскобов с корня языка и посевы мочи для выявления грибковой флоры.

Дискуссионным остается вопрос о применении ГКС, многие исследователи обращались к этой проблеме, но она до сих пор не решена. В настоящее время можно утверждать, что применение ГКС не предотвращает разрушения клапанного аппарата: подавляя воспалительную реакцию вокруг очага инфекции, они, наоборот, обусловливают более быстрое разрушение клапана. Гормональная терапия ведет к угнетению клеточного и гуморального иммунитета, необходимого для борьбы с инфекцией, вызывает снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и уровня образования антител, которые могут способствовать генерализации септического процесса. Назначение ГКС нежелательно до достижения надежного подавления возбудителя антибиотиками (нормализации температуры тела, тенденции к снижению СОЭ). ГКС опасно применять в случаях заболевания с отрицательной гемокультурой, когда врачи вынуждены проводить эмпирическую антибактериальную терапию, а гормоны, устраняя лихорадку, анемию и замедляя СОЭ, лишают их критериев оценки эффективности этой терапии. Недопустимо применение ГКС при рецидивах заболевания, особенно ранних (в течение первых 2-3 мес), когда нет возможности провести полную эрадикацию возбудителя. В случаях заболевания с установленным возбудителем и известной его чувствительностью к антибиотикам в применении гормонов, как правило, нет необходимости.

Таким образом, ГКС не являются препаратами первого ряда, они противопоказаны при остром септическом эндокардите, наличии септического синдрома при подостром септическом эндокардите, неустановленном возбудителе, отсутствии эрадикации возбудителя, при рецидивирующем инфекционном эндокардите. Неблагоприятное влияние ГСК на течение инфекционного эндокардита, особенно в дозе >30 мг/сут, делают их применение нежелательным.

Показанием к назначению ГКС является инфекционно-токсический шок, при котором кратковременное применение ГКС в высоких дозах (>100-200 мг в пересчете на преднизолон) жизненно необходимо. Несомненным показанием к их назначению является медикаментозная аллергия. Относительным показанием к их применению является тяжелое иммуновоспалительное поражение почек (протеинурия >1 г/л) и миокарда.

При инфекционном эндокардите, особенно остром, проводят пассивную иммунизацию готовыми антитоксическими сыворотками с целью нейтрализации циркулирующих в крови микробных токсинов. Наиболее эффективна гипериммунная плазма (в зависимости от вида возбудителя — антистафилококковая, антисинегнойная и др.). Антистафилококковую плазму вводят внутривенно капельно по 125-250 мл ежедневно или через день (4—6 вливаний на курс). Антисинегнойную плазму вводят внутривенно из расчета 4—6 мл/кг (в среднем 250 мл) с интервалами между вливаниями 1—3 дня (4—6 вливаний на курс). Антистафилококковый гаммаглобулин не только является источником антител, но стимулирует также факторы неспецифического иммунитета, применяется в виде внутримышечных инъекций по 5—10 мл ежедневно в течение 10 дней. Иммуноглобулин человека вводят внутривенно по 50 мл со скоростью 20—40 капель/мин ежедневно в течение 3—5 дней.

Оперативное лечение проводится как в ранние сроки заболевания при сохраняющихся лихорадке и бактериемии, так и по завершении как минимум 4—6-недельного курса антибактериальной терапии. В хирургическом лечении нуждаются около 20% больных инфекционным эндокардитом.

Показаниями к оперативному вмешательству на нативных клапанах являются:

• СН вследствие остро возникшей недостаточности аортального или митрального клапана;

• персистирующая лихорадка и бактериемия более 8 дней, несмотря на антибактериальную терапию;

• абсцессы, псевдоаневризмы, нарушения проводимости, миокардит;

• выявление возбудителей, часто не поддающихся антибактериальной терапии (грибы, Brucella, Coxiella);

• выявление микроорганизмов c высоким потенциалом к быстрой деструкции структур сердца (S. Iugdunensis);

• поражения миокарда и фиброзного кольца.

К относительным показаниям к хирургическому лечению инфекционного эндокардита нативных клапанов относят наличие массивных вегетаций на внутрисердечных структурах (по данным эхоКГ), эмболии периферических сосудов, выделение в гемокультуре грамотрицательной палочки или стафилококка.

Хирургический метод заключается в удалении пораженных клапанных структур с вегетациями и имплантации вместо него искусственного механического или биологического протеза. Имеются сообщения о новых подходах: иссечении вегетаций, ушивании перфорации створки клапана, изолированном протезировании одной из створок митрального или аортального клапана ксеноперикардом и санации камер сердца, закрытии полости абсцесса. Общая 5-летняя выживаемость с учетом госпитальной летальности составляет 70—75%.

Показаниями для проведения неотложного хирургического вмешательства при инфекционном эндокардите протезированных клапанов сердца являются установление грибковой этиологии инфекционного эндокардита, появление симптомов СН, признаков нарушения функции протеза, внутрисердечных абсцессов, прогрессирование нарушений проводимости сердца, рецидивирующие эмболические осложнения. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита протезированных клапанов сопровождается высоким операционным риском. Операция может потребоваться также для лечения пациентов с тяжелыми системными эмболическими осложнениями, для иссечения абсцесса селезенки или лечения микотических аневризм.
<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 3. 2008 {original}

Еще по теме Лечение:

  1. Лечение язв в области груди и лечение чахотки
  2. ЛЕКЦИЯ № 17. Бронхообструктивный синдром. Клиника, диагностика, лечение. Дыхательная недостаточность. Клиника, диагностика, лечение
  3. 89.ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ, ВЫЗВАННЫЕ ДЕЙСТВИЕМ ПЫЛЕВОГО ФАКТОРА И ДЕЙСТВИЕМ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ. ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА. КЛИНИКА ТОКСИЧЕСКОГО ОТЕКА ЛЕГКИХ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
  4. ЛЕКЦИЯ № 19. Заболевания органов дыхания. Острый бронхит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Хронический бронхит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика
  5. ЛЕЧЕНИЕ
  6. Лечение
  7. Лечение
  8. Лечение
  9. Лечение.
  10. Лечение
  11. Лечение