<<
>>

Лечение больных с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ

С учетом возможности и характера лечения указанный клинический контингент можно разделить на две основные группы. К первой из них принадлежат пациенты, у которых существует принципиальная возможность устранения симптомов СН путем хирургической коррекции ее причины (клапанные пороки сердца, констриктивный перикардит, предсердная миксома, брадисистолии, нуждающиеся в имплантации электрокардиостимулятора).
Вторая, более многочисленная группа представлена пациентами с клинически манифестированной ХСН разного нозологического происхождения с нормальной (>50%) или субнормальной (45-50%) ФВ ЛЖ, у которых невозможно проведение хирургической коррекции, и основной лечебной стратегией является медикаментозное лечение (табл. 2.33). Как отмечалось выше, у большинства таких больных ведущую роль в происхождении симптомов СН играет диастолическая дисфункция ЛЖ (гипертензивное сердце, ишемия, ГКМП, тахисистолии). Отдельно выделяют изолированную правожелудочковую недостаточность, обусловленную легочной гипертензией различного происхождения.

Таблица 2.33

Медикаментозные средства и потенциальные механизмы их терапевтического действия у больных с диастолической ХСН



Медикаментозные средства и потенциальные механизмы их терапевтического действия у больных с диастолической ХСН



*Не показаны при ГКМП, рестриктивной КМП; **в многоцентровом исследовании СН^М (2003) кандесартан достоверно снижал по сравнению с плацебо частоту госпитализаций по поводу СН; ***не нуждаются в применении такой жесткой (медленной) схемы титрования, как больные с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ.



Поскольку данные доказательной медицины (то есть специально спланированных завершенных плацебо-контролируемых многоцентровых исследований) относительно положительного влияния современных медикаментозных средств на клинический прогноз диастолической/преимущественно диастолической ХСН крайне ограничены, современные рекомендации по лечению таких больных базируются на патофизиологических предпосылках и результатах ограниченных исследований клинической фармакодинамики соответствующих медикаментозных средств.

1. Контроль АД на целевом уровне. Его важность мотивируется такими положениями:

а) большинство случаев диастолической ХСН связаны с наличием АГ;

б) само по себе повышение АД является фактором снижения активной релаксации ЛЖ;

в) ГЛЖ, обусловленная его перегрузкой сопротивлением, ассоциируется с нарушением его пассивно-эластических свойств и, соответственно, диастолической податливости;

г) у пациентов с АГ нормализация АД является одной из предпосылок к регрессии ГЛЖ;

д) адекватная антигипертензивная терапия приводит к значительному (по данным метаанализа 2006 г. — на 52%) снижению частоты возникновения клинически выраженной ХСН.

2. Поддержание нормальной ЧСС с целью улучшения диастолического наполнения желудочков (адекватный контроль ЧСС при постоянной форме фибрилляции предсердий или устранение синусовой тахикардии).

3. Восстановление синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий с целью повышения сердечного выброса за счет восстановления предсердной составляющей диастолического наполнения ЛЖ.

4. Устранение (предотвращение) ишемии миокарда с помощью медикаментозной терапии или путем хирургической реваскуляризации ЛЖ.

5. Контроль волемического состояния пациентов с помощью диуретиков. У больных с диастолической ХСН это требует определенной осторожности, поскольку в условиях форсированного диуреза дальнейшее уменьшение диастолического наполнения желудочков обусловливает снижение сердечного выброса и, соответственно, системного АД (прежде всего — у больных с рестриктивными поражениями миокарда и ГКМП).

При наличии объективизированных инструментальными методами нарушений релаксации ЛЖ не показано применение сердечных гликозидов в связи с возможностью усугубления указанных нарушений вследствие способности этого класса средств повышать концентрацию свободного внутриклеточного Са2+.

6. Применение нейрогуморальных антагонистов (ингибиторов АПФ, блокаторов р-адренорецепторов, антагонистов рецепторов ангиотензина II), в том числе в комбинации.

7. Применение верапамила с целью нормализации ЧСС в случаях непереносимости блокаторов р-адренорецепторов.

Терапия больных с декомпенсированным легочным сердцем представляет отдельную междисциплинарную проблему, освещение которой выходит за пределы этого издания. Современные подходы к лечению таких пациентов предусматривают применение диуретиков, оксигенотерапии, вазодилататоров (дифференцированно), ингаляционного оксида азота, вазодилататорных простагландинов, антагонистов рецепторов эндотелина-1.
<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 3. 2008 {original}

Еще по теме Лечение больных с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ:

  1. Медикаментозное лечение ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ
  2. Особенности диагностики и лечения ХСН у больных старческого возраста
  3. Оценка функции желудочков сердца систолическая функция
  4. Изменение систолической функции левого желудочка
  5. Лечение пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ
  6. Внезапная сердечная смерть и ее механизмы у больных с ХСН
  7. Лечение ХСН: общие замечания
  8. Многососудистая ангиопластика у пациентов с сохраненной функцией ЛЖ
  9. Фармакологические средства, применяемые у отдельных категорий больных с ХСН
  10. Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с ХСН и применение антиаритмических средств