<<
>>

Лечение пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ

В эту клиническую группу входят больные, у которых по данным инструментального исследования выявлено уменьшение величины ФВ ЛЖ, но которые не обращаются к врачу по поводу типичных для СН жалоб, не имеют явных объективных признаков застойной СН и не получают лечения по поводу ХСН.

Хотя в разных эпидемиологических исследованиях использовали различные критерии систолической дисфункции ЛЖ, распространенным ее эхоКГ-критерием является величина ФВ ЛЖ <40%.
Распространенность установленной по данному критерию бессимптомной дисфункции (БСД) ЛЖ в популяции взрослых колеблется, по данным разных исследований, от 0,9 до 3,4%, что является сопоставимым с распространенностью клинически выраженной ХСН. Распространенность БСД ЛЖ значительно выше среди мужчин (в 2—4 раза по сравнению с женщинами), среди лиц пожилого возраста и у пациентов с ранее установленным диагнозом ИБС (4—8,5%).

При проспективном наблюдении ежегодно регистрируют появление клинически выраженной СН у 5—20% пациентов с БСД ЛЖ; ежегодно умирают 5,1-10,5% лиц с БСД ЛЖ. Указанный уровень смертности занимает промежуточное место между уровнями смертности, регистрирующимися у пациентов, перенесших ИМ с сохраненной ФВ ЛЖ, и у больных с клинически манифестированной систолической дисфункцией ЛЖ.

Скрининговые исследования уровней циркулирующего МНУП или его ^концевого фрагмента в определенных когортах пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с повышенным риском развития БСД ЛЖ (после ИМ, с неконтролируемой АГ, сопутствующим сахарным диабетом и некоторые др.) представляются целесообразными с точки зрения отбора пациентов для дальнейшего эхоКГ-исследования.

Учитывая высокую вероятность трансформации БСД ЛЖ в клинически выраженную СН с ее значительно худшим прогнозом, приоритетной задачей является назначение пациентам с БСД ЛЖ лечения, способного уменьшить прогрессирование СН и предотвратить появление клинических симптомов ХСН.

Специально спланированные клинические исследования по данному вопросу с вовлечением достаточного количества пациентов на сегодня проведены только для одной группы препаратов, а именно ингибиторов АПФ. В известном многоцентровом исследовании SAVE (1992), в которое были включены пациенты с БСД ЛЖ после ИМ, длительный прием каптоприла ассоциировался с уменьшением количества госпитализаций по поводу клинически выраженной СН на 22%. Наиболее весомые результаты относительно влияния ингибиторов АПФ на клинический прогноз пациентов с БСД ЛЖ получены в исследованиях SOLVD Prevention (1992) и ретроспективном субисследовании Х-SOLVD (2003). В так называемое профилактическое исследование SOLVD (SOLVD Prevention) включили 4228 пациентов с БСД ЛЖ, половина из которых получала эналаприл в дозе 10 мг 2 раза в сутки (с предшествующим клиническим титрованием, начиная с начальной дозы 2,5 мг 2 раза в сутки), а другая половина — плацебо. Дальнейшее продолжительное (около 4 лет) наблюдение пациентов продемонстрировало выраженное (на 37%) и достоверное снижение риска развития СН у пациентов, которые принимали эналаприл, по сравнению с группой плацебо (рис. 2.18).



Развитие СН в профилактическом исследовании SOLVD



Рис.
2.18

Развитие СН в профилактическом исследовании SOLVD

(New Engl. J. Med., 1992, 327, 685-691)

Кроме того, прием эналаприла по сравнению с плацебо сопровождался достоверно меньшей частотой развития нестабильной стенокардии и ИМ (соответственно на 14 и 24%).

В ретроспективном субисследовании Х-SOLVD прослежено влияние применения эналаприла в течение 4 лет на дальнейшую «клиническую судьбу» пациентов с учетом того, что после окончания исследования SOLVD больные группы плацебо были переведены на дальнейшее постоянное лечение данным препаратом. Наблюдение пациентов в течение последующих 8 лет (удалось проследить судьбу почти всех исследуемых) показало, что выживаемость больных, которые начали принимать эналаприл еще до появления клинических признаков СН, со временем начала повышаться по сравнению с больными, принимавшими плацебо, с соответствующим достоверным различием через 12 лет наблюдения (рис. 2.19).

Выживаемость больных на протяжении 12лет в профилактическом исследовании SOLVD



Рис. 2.19.

Выживаемость больных на протяжении 12лет в профилактическом исследовании SOLVD

(Х-SOLVD) (Lancet, 2003,361:1843-1846)

Указанная разница достигнута за счет показателя смертности от сердечно-сосудистых причин, поскольку смертность среди указанных больных от некардиальной патологии достоверно не отличалась. По расчетным данным (Х-SOLVD) раннее назначение эналаприла в исследовании SOLVD Prevention привело к росту средней продолжительности жизни на 9,2 мес.

Таким образом, назначение и постоянное применение ингибиторов АПФ (с формальных позиций доказательной медицины — именно эналаприла) является стандартом лечения пациентов с доклинической систолической дисфункцией ЛЖ.

Несмотря на отсутствие специально спланированных соответствующих исследований, есть основания предполагать, что применение блокаторов p-адренорецепторов дополнительно к базисной терапии ингибиторами АПФ у пациентов с БСД ЛЖ будет способствовать дальнейшему улучшению клинического прогноза таких больных, подобно тому, как это имеет место при комбинировании указанных средств у больных с клинически манифестированой ХСН. Весомым аргументом в пользу такой точки зрения являются результаты многоцентрового исследования САРRІСORN (2001). Они показали, что включение больным с компенсированной гемодинамикой, но сниженной ФВ ЛЖ (<40%) в острый период ИМ в стандартную базисную терапию (включающую ингибитор АПФ), блокатора р-адренорецепторов карведилола и дальнейший длительный (в среднем 1,3 года) прием последнего ассоциировался с достоверным снижением общей смертности на 23%, нефатального ИМ — на 41% по сравнению с группой больных, которые вместо карведилола получали плацебо. В действующих Европейских рекомендациях по лечению ХСН предусмотрено комбинирование ингибиторов АПФ и блокаторов р-адренорецепторов как стандартный подход у пациентов с БСД ЛЖ, перенесших ИМ.
<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 3. 2008 {original}

Еще по теме Лечение пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ:

  1. Медикаментозное лечение ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ
  2. Лечение больных с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ
  3. Основные подходы к лечению oбратимой ишемической дисфункции миокарда
  4. Лечение дисфункций СА узла, прогноз, исходы
  5. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОБРАТИМОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ
  6. Бессимптомная бактериурия
  7. Лечение пациента
  8. Схема лечения C: для пациентов с обезвоживанием в тяжелой форме
  9. Изолированные систолические артериальные гипертензии
  10. Систолический шум изгнания крови
  11. Изменение систолической функции левого желудочка