<<
>>

Методика определения интервала Q-Т и его дисперсии. Нормальные значения

Интервал Q—T и его дисперсию могут определять при анализе:

- 8—12 отведений поверхностной ЭКГ;

- ортогональных отведений X, Y, Z по Франку ЭКГ высокого разрешения;

- данных суточного холтеровского мониторирования ЭКГ.

Интервал Q—T, его дисперсия при поверхностной ЭКГ

В основе диагностики любых форм синдрома удлиненного интервала Q—T лежит корректное измерение точности оценки продолжительности интервала Q—T.
Основные трудности обычно возникают при определении начала зубца Q и конца зубца Т, а также при необходимости дифференциации зубцов Tи U, в случае наличия последнего.

Проблема дисперсии начала комплекса QRS, которая проявляется в неодновременном начале электрической систолы желудочков в разных отведениях, решается использованием следующего стандарта: началом интервала Q—T считают самую раннюю точку комплекса QRS, которая соответствует переходу изоэлектрической линии сегмента PQ (R) в зубец Q (R).

Следующей технической проблемой является необходимость корректного определения окончания зубца Т. При синусовой брадикардии, гипокалиемии, синдромах удлиненного Q—T и при некоторых других состояниях зубец U, обычно не выраженный на ЭКГ, достигает амплитуды, равной амплитуде зубца Т. В ряде случаев эти два зубца настолько близко расположены один к другому, что интервал T—U не успевает достичь изолинии — случаи так называемого слияния T и U. В наиболее неблагоприятном варианте такого слияния отсутствует даже впадина между зубцами T и U, что практически исключает возможность определить истинное окончание зубца Т по морфологии конечной части электрической систолы в одном кардиоцикле. На сегодня эта проблема имеет несколько вариантов решения. При наличии разделительной выемки между зубцами T и U окончание зубца T может быть определено как наиболее углубленное место разделительной выемки и пересечение с изолинией, касательной к наиболее отвесному участку нисходящей части зубца Т (классический метод Лепешкина), или отрезка, который совмещает вершину и наиболее отвесный участок нисходящей части зубца Т (модифицированный метод Лепешкина), математическое продолжение нисходящей части зубца Т до пересечения с изолинией в виде экспоненциальной или параболической кривой, результат комбинированного анализа разбитого на сегменты кардиоцикла.

В случае необходимости дифференцировать двухфазный зубец Т или расщепленный зубец Т с апикальной выемкой от неполного слияния зубцов Т и U, используют следующие критерии (Pinsky D. и соавт.):

1) зубец U имеет наибольшую амплитуду в отведениях V2—V3;

2) при многоканальной регистрации амплитуда зубца U в 98% случаев находится в пределах 25% от наибольшего значения амплитудызубца Т во всех отведениях и, как правило, не превышает 50% амплитуды зубца Т в этом же отведении;

3) амплитуда зубца и колеблется согласно колебаниям зубца Т;

4) при сравнении сопредельных отведений зубцы и в них практически не отличаются по амплитуде и продолжительнос ти;

5) для разделительного углубления между зубцами Т и и типичным является резкое изменение амплитуды;

6) продолжительность разделительной выемки между зубцами Т и и обычно превышает 0,15 с, тогда как расстояние между вершинами расщепленного зубца Т меньше этой величины.

В случае изоэлектрического зубца Т определить настоящую продолжительность интервала б— Т практически невозможно, поэтому в анализ отведения с подобными комплексами бЯ8Т не включаются.

Еще одна проблема связана с логическим обоснованием выбора отведений стандартной ЭКГ для дальнейшего анализа, поскольку возникает закономерный вопрос: правомерно ли сопоставлять результаты, полученные при анализе 12 отведений и, скажем, 7? Не занижается ли значение дисперсии при анализе неполного набора отведений? Компромиссным можно считать решение, предложенное участниками Роттердамского исследования, которые доказали, что в комплект исследуемых отведений необходимо включение лишь 8 из 12 стандартных отведений (6 прекардиальных отведений по Вильсону и I, II по Эйнтховену), поскольку остальные отведения по Эйнтховену и Голдбергеру могут быть получены математическим путем из двух вышеуказанных: III=II—I; аVR=(I+II):2; аVL =(I—III):2; аVF=(II+III):2.
Согласно приведенному выше математическому обобщению в качестве двух стандартных отведений по Эйнтховену могут быть использованные любые два — I, II и III.

Источником погрешности при измерении дисперсии Q— Т в отведениях является также использование в анализе неодновременно полученных записей по отведениям. В случае регистрации ЭКГ на одно-, двух- или трехканальном электрокардиографе происходит смешивание показателей дисперсии и вариабельности Q—Т, что может изменить результат измерения в непредвиденную сторону.

Использование автоматизированных систем обработки ЭКГ для оценки продолжительности реполяризации миокарда и ее негомогенности

Для более точной оценки реполяризации рекомендуется использовать динамическую ЭКГ (холтеровское мониторирование).

Можно использовать 3 псевдоортогональных отведения по Франку: X, Y, Z ЭКГ высокого разрешения, которые позволяют проводить более адекватную автоматическую калькуляцию продолжительности интервала Q-T, избегать дополнительных препятствий, использовать другие возможности для анализа сердечного цикла (оценка дисперсии реполяризации и ППЖ).

Из-за ограниченного числа отведений, постуральных изменений, дислокации электродов, артефактов и малоизученного влияния суточных колебаний вегетативной регуляции ритма сердца на динамику интервала Q-T, его оценка при холтеровском мониторировании более сложна, чем на ЭКГ покоя. Тем не менее, многими авторами показано преимущество этого метода, связанное с возможностью автоматического анализа около 100 тыс. интервалов R-R и Q-T(Q-Tmax, Q-Tmin, Q-Tc), измеренных в основном в отведении СМ5 (V5).

В ряде исследований продемонстрирована высокая корреляция между продолжительностью интервала Q-T, измеренного одновременно на стандартной ЭКГ и при холтеровском мониторировании ЭКГ. Так, в работе J. Christiansen и соавторов измерения проводили «вручную» двумя независимыми экспертами в отведениях V и V5 у 14 больных в возрасте 4—36 лет при скорости записи 25 мм/с. Всего было проанализировано 100 пар измеренных интервалов Q-T. При сравнении двух методов измерения, особенно в отведении V5, отмечена высокая корреляция: r от 0,872 до 0,988. При анализе результатов холтеровского мониторирования ЭКГ интервал Q-T максимальный (Q-T max ), минимальный (Q-T min ), корригированный (Q-Tc), измеряют в основном в отведении CMj (V5). Анализируя результаты 650 измерений Q-T с 18 холтеровских лент, P. Laguna и соавторы получили различия между значениями интервала Q-T при автоматическом и «ручном» измерении в среднем на 2,417 мс. R. Baranowski с соавторами, анализируя результаты автоматического определения длительности Q-T интервала при холтеровском мониторировании ЭКГ у здоровых и пациентов с кардиальной патологией, изучили воспроизводимость измерения данного показателя. Оказалось, что она наиболее выражена в диапазонах ЧСС 75-80 и 95-100 уд./мин.

При холтеровском мониторировании ЭКГ многие исследователи применяют оценку dQ—T по анализу двух стандартных каналов записи — СМ1 и СМ5. К сожалению, сегодня отсутствуют единые критерии оценки допустимых значений dQ—Tc у пациентов с ИБС при анализе записей холтеровского мониторирования ЭКГ. N. McLaughlin и соавторы (1996) сравнили в своей работе четыре наиболее часто используемых алгоритма для автоматизированных систем: простой и дифференциальный пороговый (threshold) методы, метод перехвата нисходящей кривой зубца Т (slope intercept) и метод продолжения отрезка между верхушкой и точкой соприкосновения нисходящей кривой зубца Т с изолинией (peak slope intercept). Первые два метода определяют конец волны Т как место ее последнего пересечения с некоторым пороговым уровнем, который подбирается эмпирически в зависимости от уровня шумов и степени усиления сигнала. Остальные два алгоритма являются модификациями тангенциального метода. В результате установлено, что погрешность при использовании этих алгоритмов у пациентов с кардиальной патологией была вдвое выше, чем у здоровых лиц, что авторы объясняют более низким средним значением амплитуды зубца Т в 1-й группе. Также получена более высокая достоверность при использовании тангенциального метода. I. Savelieva и соавторы (1998) при исследовании у здоровых добровольцев, больных, перенесших ИМ, и пациентов с ГКМП пороговый метод использовали только для исключения из анализа отведений с недостаточной амплитудой зубца Т. В дальнейшем окончание зубца Т определяли алгоритмом подбора наименьшего квадрата (leastsquare fitting), а верхушку зубца Т — методом регионального центрирования (regional centering). При анализе подобным методом серий ЭКГ от одного и того же пациента и дальнейшей статистической обработке результатов всех пациентов получен достаточно низкий коэффициент вариабельности (до 2%) как проявление высокой воспроизводимости метода. Этими же авторами проведено сравнение результатов автоматического и мануального анализа ЭКГ.

Представляют интерес данные о суточных ритмах дисперсии dQ—T, полученные при холтеровском мониторировании ЭКГ. Выявлено достоверное увеличение дисперсии интервала dQ—T ночью и в утренние часы, что, вероятно, и повышает риск внезапной смерти в настоящее время у лиц с различными сердечнососудистыми заболеваниями (ишемия и ИМ, СН и др.).

Физиологические факторы (возраст, пол, нейроэндокринная система, физическая нагрузка, масса тела, охлаждение), влияющие на процессы реполяризации желудочков

Клинические и экспериментальные работы свидетельствуют о том, что величина интервала Q—T и его дисперсия зависят от пола обследуемого. По данным стандартной ЭКГ покоя у женщин длиннее интервал Q—Tc, меньшая дисперсия данного интервала dQ—Tc, меньшая амплитуда и продолжительность зубца Т, чем у мужчин. Во время физической нагрузки при повышении ЧСС Q-T-интервал становится более длинным у женщин по сравнению с мужчинами, то есть является более постоянной величиной. Возможно, именно этим можно объяснить более высокий риск возникновения torsade de pointes на фоне приема антиаритмических препаратов, способных удлинять этот интервал, и более частые проаритмогенные эффекты этой группы препаратов у женщин. Подобные отличия могут быть связаны с влиянием эстрогена и прогестерона, а также особенностями вегетативной нервной системы у лиц женского пола.

Половые различия в продолжительности и дисперсии интервала Q—T становятся заметными в пубертатный период, максимально выражены в возрасте 24—25 лет и снова нивелируются к 70-летнему возрасту. Изменение тонуса нейроэндокринной регуляции сердца выявляют при холтеровском мониторировании ЭКГ, когда в суточном цикле происходит постоянное изменение уровня физической и эмоциональной активности, осуществляются сложные перестройки функциональных систем организма при переходе от сна к активности.

Значение дисперсии dQ—T в период беременности сроком 36—40 нед превышают показатели здоровых женщин. Отмечено наличие достоверной положительной корреляции между дисперсией Q—T и массой тела. Хотя повышение этого показателя у тяжелоатлетов связывают с физиологической гипертрофией миокарда ЛЖ, характерной для спортсменов.

Установлено влияние охлаждения организма на негомогенность процессов реполяризации желудочков в сторону значительного повышения данного показателя.
<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 3. 2008 {original}

Еще по теме Методика определения интервала Q-Т и его дисперсии. Нормальные значения:

  1. Прогностическая значимость интервала Q-Т и его дисперсии
  2. Интервал Q-T, его дисперсия и вариабельность сердечного ритма
  3. ПРИЛОЖЕНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ И НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ИНТЕРВАЛА Q=T
  4. Интервал Q=T, дисперсия Q=T у пациентов с ибс с желудочковыми аритмиями
  5. 23.АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ. МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ (Н.С. КОРОТКОВ). АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
  6. Пульс, его характеристика, определение его свойств
  7. Нормальные значения результатов измерений в M- и B-режимах у взрослых лиц
  8. Гигиеническое значение нормальных составных частей воздуха
  9. 17ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА. ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. РАЗМЕРЫ СЕРДЦА. ДЛИННИК, ПОПЕРЕЧНИК СЕРДЦА, ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.
  10. ТРАВМАТИЗМ, ЕГО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ
  11. Методика определения самооценки дошкольника
  12. Заболеваемость населения, его виды и методика изучения
  13. ГЭБ. Его значение для структуры и функции мозга
  14. Методика определения стиля руководства
  15. Сущность искусственного осеменения и его значение в животноводстве
  16. Лимфаденоидное глоточное кольцо, его значение для организма