Осложнения фибринолитической терапии

Тромболитическую терапию ассоциируют с некоторым увеличением количества инсультов (приблизительно на 3,9 из 1000 лечившихся пациентов), причем «избыточные» инсульты преимущественно отмечали в течение первого дня после начала лечения.
Ранние инсульты были по большей части обусловлены церебральным кровотечением; более поздние инсульты чаще определяли как тромботические или эмболические. Часть «избыточных» инсультов приходилась на умерших в дальнейшем пациентов, что нужно учитывать при оценке смертности (увеличение на 1,9 на 1000 больных). Тяжелые нецеребральные кровотечения (требующие переливания крови или являющиеся жизненно опасными) могут возникать в 4—13% количества лечившихся больных. Источник кровотечения преимущественно связан с местом процедуры. Независимые предикторы нецеребрального кровотечения — пожилой возраст, низкая масса тела, женский пол. Существенными предикторами возникновения внутричерепных кровотечений считают пожилой возраст, низкую массу тела, женский пол, перенесенное раньше заболевание мозговых сосудов или АГ в анамнезе, систолическую и диастолическую гипертензию на момент госпитализации.

Назначение стрептокиназы может ассоциироваться с гипотензией, но тяжелые аллергические реакции отмечают редко. Польза от рутинного назначения гидрокортизона не доказана. При возникновении гипотензии следует уменьшить скорость введения стрептокиназы, а в случае необходимости — временно прекратить инфузию, придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями, увеличить объем подачи кислорода. Иногда необходимо ввести атропин или пополнить объем внутрисосудистой жидкости. Прессорные амины не рекомендованы для лечения гипотензии, сопровождающей введение стрептокиназы, если АД может быть нормализовано применением вышеперечисленных средств. В некоторых случаях может понадобиться инфузия допамина со скоростью 5—10 мкг/кг-мин.

Сравнение фибринолитических средств

В настоящее время существует большое количество тромболитических препаратов (стрептокиназа, урокиназа, анистреплаза, тканевый активатор плазминогена альтеплаза, мутантные формы tPA: TNK-тенектеплаза, rPA-ретеплаза, nPA-ланотеплаза). Адекватную реканализацию ИОКА при проведении ТЛТ (по данным коронарографии соответствует градации TIMI-3) регистрируют в 34—50% случаев. Она зависит от вида используемого препарата [5]. Тем не менее в исследованиях ISIS-3 и GISSI-2 не выявили отличий в показателях смертности при применении стрептокиназы и тканевого активатора плазминогена или анистреплазы. Кроме того, дополнительное подкожное введение гепарина не снижало смертность по сравнению с терапией без его применения. Впрочем, в исследовании GUSTO сравнивали ускоренное введение t-PA (тканевого активатора плазминогена) в течение 90 мин с обычной схемой введения в течение 3 ч. Уско-ренное введение t-PA и внутривенное введение гепарина, контролируемое по показателю АЧТВ, позволило уменьшить количество смертельных случаев на 10 среди 1000 лечившихся пациентов. В исследовании GUSTO-I смертность за 30-дневный период при применении t-PA была достоверно ниже, чем при использовании стрептокиназы.
Риск инсульта по данным исследования GUSTO-I был выше при применении t-PA по сравнению со стрептокиназой (0,7 и 0,5% соответственно, р=0,03).

Последние исследования в области тромболитической терапии при остром ИМ были посвящены сравнению ускоренного режима введения t-PA с одноболюсным (в случае TNK и rPA) или двухболюсным (для rPA) введением мутантных форм тканевого активатора плазминогена. Так, болюсное введение зарегистрированного в Украине TNK-tPA с коррекцией в зависимости от массы тела является эквивалентным ускоренной инфузии t-PA по показателю смертности через 30 дней. Это мероприятие ассоциируют с существенным уменьшением частоты возникновения немозговых кровотечений и уменьшением потребности в переливании крови. Осуществление фибринолитической терапии болюсом позволяет быстро применить ее в госпитале или на догоспитальном этапе и снизить риск ошибок, связанных с введением препарата. Выбор фибринолитического средства будет зависеть от индивидуальной оценки риска и пользы, а также от факторов доступности и стоимости. Для пациентов, которым тромболизис осуществляют после 4 ч с момента развития симптомов, лучшие результаты могут дать препараты с большей степенью фибриноспецифичности.

Клинические последствия ТЛТ

Для уменьшения количества осложнений и летальности у больных с острым ИМ, если у них нет очевидных противопоказаний, следует как можно быстрее применять фибринолитические средства и ацетилсалициловую кислоту, которые создают взаимодополняющий эффект. На данном этапе цель — начать фибринолиз в течение 90 мин с момента обращения пациента за медицинской помощью («от обращения до введения иглы») или в течение 30 мин после поступления в госпиталь («от двери до введения иглы»). У пациентов с ИМ, который формируется медленно или волнообразно (stuttering), следует осуществлять серийную регистрацию ЭКГ или мониторирование сегмента ST, клиническую оценку и повторные анализы сывороточных маркеров для диагностики ИМ.

Фибринолитическую терапию не следует назначать пациентам, у которых ИМ развился более 12 ч назад, если нет признаков сохранения ишемии (с надлежащими ЭКГ-критериями для проведения фибринолиза). Пациенты пожилого возраста при отсутствии противопоказаний также должны получать фибринолитическую терапию, если нет условий для своевременного выполнения механической реперфузии. Следует отметить, что позднее проведение реперфузионной терапии в условиях значительной некротизации с нарушением целостности коронарного русла ниже места обструкции может привести к геморрагической конверсии ИМ со значительным распространением его на неповрежденные участки сердечной мышцы. В этом случае прогноз для пациента может быть даже хуже, чем в случае отказа от проведения реперфузионной терапии.

Имеются данные о том, что фибринолитическая терапия, приводя к открытию ИОКА и тем самым к ограничению зоны некроза миокарда, предотвращает развитие ранней постинфарктной дилатации (РПД) полости ЛЖ и дисфункции ЛЖ, что является одним из основных факторов, улучшающих прогноз при остром ИМ.
Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 2. 2008

Еще по теме Осложнения фибринолитической терапии:

  1. Противопоказания к фибринолитической терапии
  2. Фибринолитическая терапия
  3. ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ
  4. Виды респираторной терапии: инвазивные и неинвазивные, их достоинства, недостатки, осложнения. Абсолютные показания и принципы терапии при ИВЛ
  5. ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
  6. Осложнения трансфузионной терапии
  7. Антитромботическая терапия для профилактики тромбоэмболических осложнений
  8. ТЕРАПИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ
  9. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ТЕРАПИЯ
  10. Осложнения лекарственной терапии и тактика медицинской сестры. Анафилактический шок
  11. Клинико-морфологическая характеристика ионно-осмотических осложнений интенсивнои терапии и реанимации
  12. Фибринолитические средства
  13. Коррекция осложнений терапии блокаторами рецепторов гликопротеина IIB/IIIA, связанных с кровотечениями
  14. Методические рекомендации. Особенности патологоанатомической диагностики ионно-осмотических осложнений интенсивной терапии и реанимации, 1982
  15. Фибринолитическая система
  16. Препараты, воздействующие на фибринолитическую активность
  17. Лабораторная диагностика нарушений фибринолитической системы
  18. Типовые виды нарушений фибринолитической системы