<<
>>

Основные клинические синдромы

Кардиальный синдром

Острая недостаточность кровообращения

(преимущественно правожелудочковая) прояв-ляется артериальной гипотензией. Артериальная гипотензия (транзиторная или стойкая) — ха-рактерный признак ТЭЛА, обусловлена резким снижением сердечного выброса, которое раз-вивается вследствие острой перегрузки правых отделов сердца и резкого уменьшения притока крови к левым отделам сердца.
Выраженная ар-териальная гипотензия, как правило, свидетель-ствует о наличии массивной ТЭЛА.

Обструктивный шок развивается приблизи-тельно у 20% больных.

Синдром острого легочного сердца возникает при массивной ТЭЛА. При объективном иссле-довании определяется набухание шейных вен, патологическая пульсация в эпигастральной области, расширение правой границы сердца, акцент и раздвоение II тона над ЛА, систоли-ческий шум над мечевидным отростком или в четвертом межреберье по левому краю грудины; в пятом межреберье по левому краю грудины прослушивается патологический III тон (правожелудочковый протодиастолический ритм галопа). Почти всегда отмечают повышение центрального венозного давления, увеличение печени и абдоминально-югулярный рефлюкс.

Ангинозная боль за грудиной, напоминающая стенокардию, связана с дилатацией выносного тракта ПЖ, легочного конуса и резким уменьше-нием коронарного кровотока вследствие снижения ударного и минутного объемов сердца. ?

Тахикардия обычно бывает синусовой, воз-можно возникновение тахисистолической формы фибрилляции или трепетания предсердий, суправентрикулярной тахикардии. Часто разви-вается острая блокада правой ножки пучка Гиса. Могут возникать угрожающие жизни нарушения ритма: желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.

Острый отек легких при ТЭЛА возникает ред-ко, преимущественно при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.

Легочно-плевральный синдром

Одышка — ведущий и наиболее характерный симптом ТЭЛА, который является проявлением дыхательной недостаточности. Одышка возникает внезапно в состоянии покоя, имеет инспираторный характер и бывает разной степени вы-раженности. Остро возникающая изолированная одышка обычно является результатом массивной ТЭЛА, нередко сопровождающейся болью за гру-диной и выраженными гемодинамическими на-рушениями. Иногда, при немассивной ТЭЛА, одышка развивается постепенно на протяжении нескольких недель. При отсутствии хронических бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболе-ваний одышка не сопровождается дистанцион-ными хрипами, клокочущим дыханием и не зависит от локализации ТЭЛА, ортопноэ не отмечают. Обычно одышка сопровождается тахипноэ и та-хикардией, степень выраженности которых зависит от массивности ТЭЛА и исходного кардио-пульмонального статуса больного. Повышение показателей частоты дыхания более 40/мин и ЧСС выше 120 уд./мин имеет неблагоприятное прогно-стическое значение.

Боль в грудной клетке плеврального характера, усиливается при дыхании, кашле, обусловлена развитием инфаркта легкого, инфарктной пневмонии или сухого плеврита (легочно- плевральный синдром) и не является ведущим диагностическим критерием. Кашель непро-дуктивный. У 10—30% больных выявляют кро-вохарканье, обусловленное развитием инфаркта легких, часто в виде прожилок крови в мокроте, возможно легочное кровотечение.
Характерна бледность кожных покровов, приобретающих пе-пельный оттенок. При массивной ТЭЛА появляется выраженный «чугунный» цианоз области шеи и верхней половины туловища.

Притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, влажные хрипы и кре-питацию отмечают при инфаркте легкого и ин-фарктной пневмонии. В период формирования инфаркта легкого появляется шум трения плевры, который прослушивается на протяжении не-скольких часов или дней и исчезает при умень-шении выраженности явлений фибринозного плеврита или накоплении экссудата в плевральной полости. Экссудативный плеврит развивается у 50% больных с инфарктом легкого. Иногда выявляют стойкий экссудативный плеврит, спо-собствующий затяжному течению заболевания. Могут также отмечать умеренно выраженный бронхообструктивный синдром.

Температура тела повышается, как правило, с 1—2-го дня болезни, сохраняется несколько дней (реже — 1—3 нед). Она обычно субфебрильная, а при развитии инфарктной пневмонии повышается до 38,5-39 °С.

Церебральный синдром

При массивной ТЭЛА могут отмечать нару-шения со стороны ЦНС (потеря сознания, судо-роги, рвота, кома), в основе которых лежит ги-поксия головного мозга.

Почечный синдром

Иногда течение ТЭЛА осложняется развитием ОПН, в патогенезе которой ведущая роль принадлежит резкому снижению уровня АД в сочетании с констрикцией юкстагломерулярных сосудов, что приводит к снижению фильтраци-онного давления в клубочках.

Абдоминальный синдром

Могут отмечать резкую боль в правом подребе-рье, которая сопровождается парезом кишечника, икотой, симптомами раздражения брюшины. Она связана с острым увеличением печени при правожелудочковой недостаточности или с раз-витием обширного инфаркта правого легкого.

Массивная ТЭЛА развивается при обструкции более 50% легочного артериального русла. Тече-ние заболевания характеризуется бурной симп-томатикой и часто заканчивается внезапной смертью. Клиническая картина тромбоэмболии ствола или крупных ветвей ЛА в большинстве случаев характеризуется острым началом забо-левания, бурным прогрессированием симптомов эмболии, развитием дыхательной и правожелудочковой недостаточности, снижением АД и на-рушением перфузии внутренних органов.

Выделяют три формы массивной ТЭЛА:

- мгновенная — заканчивается внезапной смер-тью;

- циркуляторная — характеризуется развитием кардиогенного шока с выраженной картиной правожелудочковой недостаточности;

- респираторная — характеризуется выражен-ной одышкой, тахипноэ, диффузным цианозом.

Субмассивная ТЭЛА развивается при обструк-ции более 30% легочного артериального русла. Характеризуется дисфункцией ПЖ и стабильной гемодинамикой. Однако такие больные имеют высокий риск развития осложнений, в том числе фатальных (острое легочное сердце, кардиогенный шок). Протекает с выраженными клиническими симптомами.

Немассивная ТЭЛА обычно развивается при обструкции менее 30% легочного артериального русла. Часто протекает с менее выраженными симптомами или бессимптомно и остается нерас-познанной. В большинстве случаев немассивная ТЭЛА протекает под маской других заболеваний и синдромов. В клинической картине на первый план выступают явления тромбоинфарктной пневмонии. Манифестирует одышкой, которая возникает остро и усиливается при принятии пациентом вертикального положения, кровохарканьем, тахикардией, болью в грудной клетке в месте поражения легкого (в результате вовлечения в патологический процесс плевры).

Следует подчеркнуть, что нередко тяжесть клинической картины заболевания не соответ-ствует объему тромбоэмболической окклюзии. Так, эмболия мелких ветвей ЛА может протекать с отчетливо выраженными симптомами инфаркта легкого, интенсивной плевральной болью, признаками дыхательной недостаточности и ар-териальной гипотензией, тогда как некоторые случаи массивной ТЭЛА могут проявляться лишь умеренно выраженной одышкой и тахикардией.

Инфаркт легкого

В 10—30% случаев течение ТЭЛА осложняется развитием инфаркта легкого. Инфаркт легкого развивается преимущественно при тромбоэмболии долевых и сегментарных ветвей ЛА. Большое значение в распространении инфаркта легкого имеет угнетение эндогенного фибринолиза. Необходимым условием его развития, наряду с окклюзией ветвей ЛА, является снижение кровотока в бронхиальных артериях, развитие коллатералей и нарушение проходимости бронхов. Поэтому наиболее часто инфаркт легкого развивается при ТЭЛА, осложняющей течение застойной СН, митрального стеноза, пневмонии, ХОБЛ. Обычно инфаркт легкого имеет геморрагический характер за счет кровоизлияния из бронхиальных артерий в легочную ткань и обратного тока крови из легочных вен. Формирование инфаркта легкого начинается через 24 ч после начала заболевания, а полное его развитие происходит через 5—6 сут. Инфицирование инфаркта легкого приводит к развитию перифокальной пневмонии.

Клинические признаки инфаркта легкого — внезапность возникновения, острая боль в грудной клетке, кровохарканье, одышка, тахикардия, крепитация и влажные хрипы при аускультации над соответствующим участком легкого, повы-шение температуры тела.

Боль, обусловленная реактивным плевритом над поврежденным участком легкого, появляется в соответствующей половине грудной клетки и характеризуется усилением при глубоком ды-хании, кашле, иногда при нажатии на соответ-ствующие межреберные промежутки. При на-коплении экссудата в плевральной полости боль исчезает. В случае вовлечения в патологический процесс диафрагмальной плевры могут отмечать псевдосимптомы острого живота. Кровохарканье при инфаркте легкого возникает у 10—56% боль-ных, в большинстве случаев незначительное. Повышение температуры тела, как правило, от-мечают с 1-2-го дня болезни. Температура тела субфебрильная, при развитии инфарктной пнев-монии повышается до 38,5—39 °С. Притупление перкуторного звука, усиление голосового дро-жания, влажные хрипы и крепитацию отмечают только при обширных инфарктах легкого и ин-фарктных пневмониях. В период формирования инфаркта легкого появляется шум трения плевры. Экссудативный плеврит развивается у половины больных инфарктом легкого при его субплевральной локализации. Серозный или геморрагический экссудат имеет небольшой объем. Иногда развивается стойкий экссудативный плеврит, который способствует затяжному течению заболевания. В редких случаях инфаркт легкого может осложняться развитием абсцедирующей пневмонии, эмпиемы плевры и спонтанного пневмоторакса.

Рецидивирующая ТЭЛА

Больные, перенесшие первый эпизод ТЭЛА, имеют высокий риск рецидива в ближайшие годы. Рецидивирующее течение заболевания отмечают у 9,4—34,6% больных с ТЭЛА. У трети больных с массивной ТЭЛА ее развитию предшествуют эмболии мелких ветвей ЛА, а на протяжении 4—6 нед после первого эпизода существует высокий риск повторной ТЭЛА. Этот риск приблизительно в 2,5 раза выше у мужчин, чем у женщин. Кроме того, риск рецидива ТЭЛА в 2 раза выше у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, и у пациентов с идиопатической формой заболевания. Рецидивирующая ТЭЛА чаще всего возникает на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, про-текающих с нарушениями ритма и СН, злока-чественных новообразований, а также после оперативных вмешательств на органах брюшной полости. В большинстве случаев рецидивирующая ТЭЛА не имеет ярких клинических проявлений, протекает латентно, под маской других заболеваний, что создает значительные трудности при диагностике, особенно если не удается выявить факторы риска тромбоза.

Рецидивы ТЭЛА могут проявляться:

• немотивированной одышкой (эпизоды, ко-торые внезапно возникают и быстро проходят);

• повторными пневмониями, часть которых протекает как плевропневмония;

• быстропреходящим сухим плевритом, экссудативным плевритом, особенно с геморрагиче-ским выпотом;

• повторными «немотивированными» обмо-роками, коллапсом, которые нередко сочетаются с ощущением нехватки воздуха и тахикардией;

• внезапно возникающим чувством сжатия в грудной клетке;

• лихорадкой неустановленного происхожде-ния, устойчивой к лечению антибактериальными препаратами;

• пароксизмальной одышкой с ощущением нехватки воздуха и тахикардией;

• появлением или прогрессированием СН, ре-зистентной к лечению;

• появлением и прогрессированием симптомов подострого или хронического легочного сердца при отсутствии анамнестических указаний на хронические заболевания бронхолегочного аппарата.

Рецидивирующее течение ТЭЛА приводит к развитию пневмосклероза, эмфиземы легких, легочной гипертензии, прогрессирующей правожелудочковой недостаточности. Очередной рецидив заболевания может привести к внезапной смерти больного от массивной эмболии.
<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 3. 2008 {original}

Еще по теме Основные клинические синдромы:

  1. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
  2. Дифференциальная диагностика острых отравлений по основным клиническим синдромам и симптомам
  3. ОСНОВНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ СИНДРОМЫ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
  4. Основные формы кислотно-основного дисбаланса: клиническая диагностика
  5. Клинические проявления синдрома ВПУ
  6. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ
  7. Клинические данные о синдроме WPW
  8. Клиническая характеристика медиаторных синдромов
  9. Клинические особенности судорожного синдрома у новорожденных
  10. Клинические синдромы при острых респираторных заболеваниях
  11. ОСНОВНЫЕ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
  12. НЕОТЛОЖНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ
  13. Клиническая картина геморрагической лихорадки с почечным синдромом, осложнения
  14. Принципы клинического ведения тяжелого хронического болевого синдрома