<<
>>

Патогенез

Более столетия назад, в 1856 г., Рудольф Вирхов установил, что к развитию венозного тромбоза приводят три фактора:

• локальное повреждение эндотелия;

• повышение свертывающей способности крови;

• локальное замедление кровотока (стаз).

Начальным этапом тромбогенеза в большинстве случаев является повреждение эндотелия сосудистой стенки.
Известно, что эндотелий обладает мощным влиянием на состояние коагуляционного гемостаза. В норме клетки эндотелия синтезируют эндотелин, простациклин, оксид азота — вещества, которые предупреждают спазм сосудов и тромбообразование, тормозят адгезию и агрегацию тромбоцитов. Кроме этого, эндотелиальные клетки выделяют тканевой активатор плазминогена, инициирующий фибринолиз в ответ на тромбообразование. При повреждении наряду с угнетением защитного влияния эндотелия на свертывающие свойства крови происходит высвобождение в кровоток прокоагулянтных веществ, в частности фактора Виллебранда, который образует мостик между тромбоцитами и коллагеном, микрофибриллами субэндотелия. Кроме того, обнаженный субэндотелиальный слой сосудов сам становится мощным стимулятором адгезии и агрегации тромбоцитов, из которых высвобождается ряд биологически активных веществ (АДФ, серотонин, фактор III, тромбопластин и др.). Активация тромбоцитов стимулирует запуск коагуляционного каскада при участии всех факторов свертывания крови с образованием тромбина, который превращает фибриноген в фибрин и приводит к формированию фибрин-тромбоцитарного тромба.

Тромб от места возникновения переносится с током крови в ПЖ, где частично разрушается и в виде отдельных фрагментов попадает в малый круг кровообращения. Поэтому в большинстве случаев отмечают множественную окклюзию не-скольких ветвей ЛА разного калибра, часто двустороннюю — немассивную ТЭЛА. Значительно реже происходит массивная тромбоэмболия главных ветвей или ствола ЛА, сопровождающаяся острым развитием клинической картины тяжелой тромбоэмболии, в частности быстро наступающей внезапной сердечной смертью. При субмассивной ТЭЛА эмболизируются долевые и сегментарные ветви ЛА.

Механическая обструкция артериального русла легких тромбоэмболом, в которой большую роль играет спазм ЛА в ответ на механическое раздражение, и нейрогуморальнаяреакция, возникающая в ответ, имеют ведущее значение в генезе респи-раторных и гемодинамических расстройств, вы-раженности клинических проявлений и степени тяжести ТЭЛА. Действие гуморальных факто-ров не зависит от размеров тромба, поэтому эмболия даже мелкой ветви ЛА может привести к значительным нарушениям гемодинамики. Это объясняет частое несоответствие между объемом эмболической окклюзии легочных сосудов и тя-жестью клинической картины ТЭЛА.

Гемодинамические расстройства

Вследствие частичной или полной механиче-ской обструкции легочно-артериального русла тромбоэмболом происходит резко выраженный генерализованный спазм артериол малого круга (прекапиллярная гипертензия), преимущественно за счет барорефлекса и высвобождения вазоконстрикторных субстанций (тромбоксана А2 серотонина, гистамина и др.) из тромбоцитов, которые оседают на поверхности тромбоэмбола. В результате этого легочное сосудистое сопро-тивление значительно возрастает и развивается легочная гипертензия.
У больных без сопут-ствующих заболеваний сердца и легких острая гипертензия малого круга кровообращения воз-никает при обструкции около 40—50% легочного артериального русла. Окклюзия 60—75% легочной циркуляции является критической и приводит к развитию острой правожелудочковой недостаточности и резкому уменьшению объема циркулирующей крови. Необходимо отметить, что при ТЭЛА степень окклюзии просвета сосуда со временем может увеличиваться за счет присоединения вторичного местного тромбоза, который увеличивает размеры тромбоэмбола от-носительно объема кровотока. Нередко это при-водит к трансформации немассивной ТЭЛА в массивную (табл. 1.2).

Гемодинамические последствия легочной эмболии

(рекомендации Европейского кардиологического общества, 2000)

Гемодинамические последствия легочной эмболии



При первом эпизоде субмассивной и даже мас-сивной ТЭЛА, которая не приводит к внезапной смерти, систолическое давление в ЛАзачастую остается относительно невысоким (40—50 мм рт. ст.). Негипертрофированный ПЖ не может обеспечить систолическое давление более 70 мм рт. ст. Высокие значения этого показателя, как правило, свидетельствуют о постепенном формировании легочной гипертензии в результате нескольких эпизодов ТЭЛА или о наличии хронической легочной гипертензии иного генеза.

Повышение легочного сосудистого сопро-тивления сопровождается возрастанием напря-жения в стенке ПЖ сердца и его дилатацией, в результате чего межжелудочковая перегородка выпячивается в полость ЛЖ и суживает его просвет, а сжатие правой коронарной артерии вызывает ишемию, а иногда и ИМ ПЖ сердца.

Повышение легочного сосудистого сопротив-ления и чрезмерная нагрузка на ПЖ сердца (по-вышение постнагрузки) на фоне значительного уменьшения вместимости артериального русла (снижение преднагрузки) приводит к значительному ограничению венозного притока крови в левые отделы сердца и развитию синдрома малого сер-дечного выброса: уменьшаются минутный объем, сердечный индекс, снижается уровень АД, нару-шается кровоснабжение жизненно важных органов (головного мозга, сердца, почек). Нарушения центральной гемодинамики при ТЭЛА могут быть разной степени выраженности: от умеренно вы-раженной дилатации ПЖ сердца с компенсаторной гиперфункцией и без существенного уменьшения сердечного выброса в состоянии покоя до обструктивного кардиогенного шока с высоким центральным венозным давлением и сниженным АД вследствие нарушения наполнения ЛЖ сердца в диастолу. Это может привести к уменьшению ко-ронарного кровотока и ухудшить перфузию миокарда, преимущественно ПЖ сердца. В некоторых случаях возможно развитие острого отека легких, имеющего сложный патофизиологический ме-ханизм. Большое значение имеет рефлекторный выброс норадреналина в ответ на повреждение большого объема легочной ткани, которое вы-зывает спазм легочных артериол и перегрузку ЛЖ сердца. Кроме того, резкая дилатация ПЖ сердца приводит к сдавливанию ЛЖ и повышению дав-ления в левом предсердии и, таким образом, усу-губляет легочную гипертензию. В патогенезе отека легких при эмболиях мелких ветвей ЛА суще-ственную роль играет повышение проникаемости альвеолярно-капиллярной мембраны в сочетании с увеличением легочного кровотока по неокклюзированным ветвям ЛА (схема 1.1).

Патогенез ТЭЛА



Схема 1.1.

Патогенез ТЭЛА

(с изменениями по Г.Э. Ройтверг, А.В. Струтинскому)

Респираторные расстройства

Полное или частичное прекращение легочного кровотока в результате ТЭЛА приводит к выраженному нарушению вентиляционно- перфузийного соотношения, вследствие чего развивается дыхательная недостаточность и ар-териальная гипоксемия. В результате прекращения кровотока в хорошо вентилируемых альвеолах происходит увеличение внутрилегочного «мертвого пространства» и ухудшение газообмена. Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения усиливается выраженным бронхоспазмом, связанным с действием на гладкие мышцы мелких бронхов биологически активных веществ, которые выделяются из тромбоцитов (тромбоксан А^ серотонин и др.). Кроме того, в результате ишемии альвеол, обусловленной их недостаточной перфузией, нарушается не только их вентиляция, но и продукция сурфактанта, что может привести к развитию ателектазов на 1-2-е сутки после тромбоэмболии.

Вследствие недостаточности кровоснабжения альвеол может развиться инфаркт легкого. Кроме того, снижение вентиляции альвеол с сохраненной перфузией еще больше нарушает газообмен в легких и приводит к усилению артериальной гипоксемии. Наконец, в результате повышения давления проксимальнее области окклюзии при-открываются артериоло-венозные анастомозы и происходит шунтирование крови из артериол в вены, что также увеличивает артериальную гипоксемию.

При альвеолярно-интерстициальном отеке легких происходит стимуляция юкстакапиллярных рецепторов в альвеолярно-капиллярной мембране. Это приводит к повышению вагусной афферентной активности с последующей стиму-ляцией респираторных нейронов продолговатого мозга, в результате чего возникает гипервентиля-ция и гиперкапния (табл. 1.3).

Респираторные последствия легочной эмболии

(рекомендации Европейского кардиологического общества, 2000)

Респираторные последствия легочной эмболии



Следует подчеркнуть, что далеко не всегда при ТЭЛА отмечают все нарушения гемодинамики и альвеолярной вентиляции. Это зависит, прежде всего, от массивности тромбоэмболии, локали-зации тромбоэмбола и исходного кардиопульмонального статуса больного. Рецидивирующая окклюзия крупных ЛА вызывает развитие тяжелой гипертензии малого круга кровообращения и развитие хронического легочного сердца. Степень выраженности хронической легочной гипертензии зависит от многих факторов: полноты спонтанного или медикаментозного лизиса тромба, рецидивирования ТЭЛА, образования тромбов вокруг области первичной тромбоэмболии, процессов организации и внутрисосудистого ремоделирования тромбов, перестройки микроциркуляторного русла легких.
<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 3. 2008 {original}

Еще по теме Патогенез:

  1. Патогенез
  2. Патогенез
  3. Патогенез
  4. Патогенез
  5. ПАТОГЕНЕЗ
  6. ПАТОГЕНЕЗ
  7. ПАТОГЕНЕЗ
  8. ПАТОГЕНЕЗ.
  9. Патогенез
  10. Патогенез
  11. Патогенез
  12. Патогенез туляремии
  13. ПАТОГЕНЕЗ ВІРУСНИХ ХВОРОБ
  14. Патогенез
  15. Патогенез состояния
  16. Определение понятия «патогенез»