Профилактика и лечение аритмий и нарушений проводимости

Аритмии и нарушение проводимости чрезвычайно распространены в первые часы после ИМ. В некоторых случаях, в частности при желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и полной AV-блокаде, возникает угроза для жизни и требуется проведение немедленной коррекции.
Часто аритмии являются проявлением серьезного основного заболевания, например сохраняющейся ишемии, насосной недостаточности, измененного вегетативного тонуса, гипоксии, расстройств электролитного (гипокалиемия) или кислотно-щелочного состояния, требующих внимания и мероприятий по их коррекции. Необходимость лечения и степень его неотложности в основном зависят от гемодинамических последствий нарушения ритма. Индукция стойкой мономорфной желудочковой тахикардии во время проведения программируемой стимуляции желудочков в подострый период острого ИМ является достаточно надежным маркером риска развития желудочковых тахиаритмий в последующем, но в острой фазе ИМ этот метод непригоден для применения. Рутинное применение программируемой стимуляции желудочков в подострый период острого ИМ показано только у больных с высокой степенью риска развития угрожающих жизни желудочковых аритмий, а также для оценки эффективности антиаритмической терапии у таких пациентов. Для выявления больных с высоким аритмическим риском в последнее время используют неинвазивные показатели вариабельности сердечного ритма, нарушений процессов деполяризации и реполяризации миокарда, но проблема еще далека от окончательного решения.

Желудочковые эктопические ритмы Желудочковые эктопические ритмы почти всегда отмечают в первый день заболевания; распространенными являются сложные экстрасистолические аритмии: полиморфные комплексы, короткие эпизоды тахикардии, феномен R-нa-T. По Лауну (Lown) желудочковые экстрасистолы разделяют на 5 типов: ?

I — мономорфная с частотой <5 в мин;

II — мономорфная с частотой >5 в мин;

III — полиморфная;

IV — парная желудочковая экстрасистола (а) или группы из 3—5 желудочковых экстрасистол (Ь);

V — ранняя с феноменом R-на-Т.

Невзирая на удобство использования этой классификации для формулировки диагноза у конкретного больного, значение этих аритмий как предикторов фибрилляции желудочков или стойкой желудочковой тахикардии сомнительное. Если желудочковые аритмии не сочетаются с дисфункцией ЛЖ, то потребности в отдельной терапии нет.

Желудочковая тахикардия

Эпизоды неустойчивой (до 30 с) желудочковой тахикардии (ЖТ) могут быть хорошо переносимы и не обязательно требуют лечения. Более длительные эпизоды могут вызывать гипотензию и СН с возможным переходом в фибрилляцию желудочков. Также выделяют раннюю ЖТ (возникает в первые 48 ч острого ИМ) и позднюю, которую ассоциируют с более плохим прогнозом. По морфологии различают мономорфную и полиморфную ЖТ, по ЧСС — быструю ( >170 комплексов в мин) и медленную (120—170 комплексов в мин).

Препаратами первой линии в случае отсутствия противопоказаний являются блокаторы ? -адренорецепторов. При стабильной стойкой мономорфной ЖТ в качестве начального лечения может быть применен прокаинамид и/или лидокаин в случае, если ЖТ носит явно ишемический характер. Сначала применяют нагрузочную дозу лидокаина 1 мг/кг в/в, затем — половину этой дозы каждые 8—10 мин до максимальной дозы — 4 мг/кг или осуществляют длительную инфузию в дозе 1—3 мг/мин. Впрочем, у пациентов с возвратной стойкой желудочковой тахикардией, которая требует кардиоверсии, или в случае фибрилляции желудочков преимущество может быть отдано внутривенному введению амиодарона (5 мг/кг в течение первого часа, затем 900—1200 мг в течение 24 ч). При сохранении гемодинамически значимой желудочковой тахикардии показана электрическая кардиоверсия. При отсутствии или временной недоступности дефибриллятора следует попробовать применить прекардиальный удар. Важно отличить истинную желудочковую тахикардию от ускоренного идиовентрикулярного ритма, который обычно является безвредным следствием реперфузии, когда частота ритма желудочков сохраняется менее 120 уд./мин.

На рис. 1.20 отображен алгоритм лечения стойкой ЖТ согласно объединенным рекомендациям АСС/АНА, Европейского кардиологического общества (ESC) от 2006 г.

Фибрилляция желудочков

Следует немедленно выполнить дефибрилляцию согласно международным рекомендациям по сердечно-легочной реанимации 2005 г. Более подробный алгоритм представлен на рис. 1.21 и отображает порядок фармакотерапии и электроимпульсной терапии согласно объединенным рекомендациям ААС/АНА/ESC от 2006 г.

Суправентрикулярные аритмии

Фибрилляция предсердий является осложнением ИМ в 15—20% случаев и часто ассоциируется с тяжелым поврежденим ЛЖ и СН. Также ее причинами могут быть инфаркт предсердий (чаще при тромбозе в правой коронарной артерии), перикардит. Непосредственными причинами начала и сохранения аритмии является растяжение предсердий, избыточная симпатическая активность и электролитный дисбаланс. Обычно аритмия проходит спонтанно. Эпизоды могут продолжаться от минут до часов и часто повторяются.
Во многих случаях частота желудочкового ритма не увеличивается, аритмия хорошо переносится и лечение не требуется. В других ситуациях тахикардия способствует возникновению СН и поэтому необходимо немедленное лечение. С целью замедления частоты ритма у многих пациентов эффективны блокаторы ? -адренорецепторов, но амиодарон может быть более эффективным для прекращения аритмии. Использование прокаинамида или пропафенона менее приемлемо, учитывая значительный кардиодепрессивный эффект первого и проаритмогенный эффект второго. Возможно также выполнение кардиоверсии. Впрочем, ее применяют лишь при необходимости, принимая во внимание большую частоту рецидивов. В общем виде схема лечения стойкой мерцательной аритмии или трепетания предсердий представлена на рис. 1.22.

Другие суправентрикулярные тахикардии диагностируют редко; обычно проходят самостоятельно. Они могут также прекращаться при массаже каротидного синуса. Эффективными нередко оказываются блокаторы ? -адренорецепторов; не рекомендуют применять верапамил. Если исключено трепетание предсердий и состояние гемодинамики стабильно, одним из возможных средств лечения является аденозин; во время введения препарата необходимо мониторирование ЭКГ. При плохой переносимости аритмии следует осуществить кардиоверсию. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, последовательность действий при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии следующая (рис. 1.23).

Алгоритм действий при желудочковой тахикардии



Рис. 1.20.

Алгоритм действий при желудочковой тахикардии

(рекомендации АСС/АНА, 2004)

Алгоритм действий при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии (ЖТ) «без пульса»



Рис. 1.21.

Алгоритм действий при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии (ЖТ) «без пульса»



Алгоритм действий при устойчивой фибрилляции (ФП) или трепетании предсердий (ТП)



Рис. 1.22.

Алгоритм действий при устойчивой фибрилляции (ФП) или трепетании предсердий (ТП)



Фармакотерапия пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии по типу re-entry



Рис. 1.23.

Фармакотерапия пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии по типу re-entry



Синусовая брадикардия и блокады сердца

Синусовую брадикардию могут отмечать в течение первых часов заболевания, особенно при ИМ нижней локализации или применении больших доз опиоидов. Ее может сопровождать достаточно выраженная гипотензия. В этом случае следует применить атропин внутривенно, начиная с дозы 0,3—0,5 мг с повторными введениями через каждые 5 мин до достижения общей дозы 1,5—2,0 мг. Если в этом случае нет реакции на введение атропина, может быть рекомендована временная кардиостимуляция. Следует отметить, что фармакологические стимуляторы сердечной деятельности (аминофиллин) не рекомендованы к применению в этой ситуации.

АУ-блокада возникает в 14% случаев острого ИМ с элевацией сегмента SТ, наиболее часто ассоциируется с ИМ нижней локализации и имеет прогностическое значение для внутригоспитальной летальности. АУ-блокада первой степени не требует лечения. АУ-блокада второй степени типа I (Мобитц I или Венкебаха) обычно редко вызывает негативные гемодинамические эффекты. При нарушениях гемодинамики следует сначала ввести атропин, а при его неэффективности проводить кардиостимуляцию.

АУ-блокада второй степени типа II (Мобитц II) и полная АУ-блокада являются показаниями для введения стимулирующего электрода, обычно если брадикардия вызывает гипотензию или СН. В случае тяжелых расстройств гемодинамики следует рассмотреть возможность последовательной АУ-стимуляции. Развитие новой блокады ножки пучка Гиса или гемиблокады обычно указывает на обширный инфаркт передней локализации. В этом случае высокой является вероятность возникновения полной АУ-блокады, а также насосной недостаточности. В профилактическом порядке может быть показано введение временного электрода. После АУ-блокады, двух- или трехпучковой блокады, а также электрической кардиоверсии может возникать асистолия. Если был введен электрод, в этой ситуации следует попробовать осуществить кардиостимуляцию. Другой путь — массаж сердца и ИВЛ, а также трансторакальная кардиостимуляция. При наличии АУ-блокады высокой степени, а также во многих случаях двух- или трехпучковой блокады следует установить трансвенозный электрод для кардиостимуляции. В общем виде схема лечения AV-блокады представлена на рис. 1.24.

Алгоритм действий при АУ-блокаде на фоне острого ИМ



Рис. 1.24.

Алгоритм действий при АУ-блокаде на фоне острого ИМ



*БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса; **БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса.

В отношении транскутанной стимуляции можно отметить, что в отечественной клинической практике этот метод практически не используют, преимущество отдают профилактической установке трансвенозного электрода со стимуляцией в режиме «деманд». Некоторые кардиологи предпочитают подключичный подход, но его следует избегать на фоне или вскоре после введения фибринолитиков. В этой ситуации целесообразно избирать альтернативные доступы.
Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 2. 2008

Еще по теме Профилактика и лечение аритмий и нарушений проводимости:

  1. Нарушение проводимости
  2. Нарушение проводимости
  3. Жизнеопасные нарушения сердечного ритма и проводимости
  4. Нарушение AV-проводимости
  5. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
  6. Нарушения сердечного ритма и проводимости
  7. Нарушения сердечного ритма и проводимости
  8. Нарушения ритма сердца и проводимости
  9. Нарушения ритма и проводимости сердца у детей
  10. М.В.Фомина. Профилактика и лечение нарушений голоса у лиц голосоречевых профессий: Методические указания, 2004