<<
>>

Профилактика внезапной сердечной смерти при аортальном стенозе

Аортальный стеноз может быть врожденной патологией, а также приобретенной после острой ревматической атаки или вследствие возрастного дегенеративного процесса (сенильный аортальный стеноз). Обычно анамнез аортального стеноза характеризуется длительным бессимптомным периодом, в течение которого повышается степень стеноза.
В 1968 г. Ross и Braunwald показали, что риск внезапной сердечной смерти у пациентов без клинических проявлений — низкий (3—5%). Позднее проспективное исследование продемонстрировало, что внезапной сердечной смерти не отмечали ни в одном из 123 случаев бессимптомного течения у больных, наблюдавшихся на протяжении 2—5 лет. Клиническая манифестация аортального стеноза включает потерю памяти, стенокардию и/или диспноэ. При появлении клинической картины прогноз пациентов драматически ухудшается и частота внезапной сердечной смерти колеблется в пределах 8—34% по данным разных исследований. Механизмы внезапной сердечной смерти при аортальном стенозе достаточно не изучены, хотя по имеющимся данным значительная роль отводится рефлексу Бецольда — Яриша, желудочковым тахиаритмиям или нарушениям проведения через АУ-соединение. Анализ холтеровского мониторирования у 7 пациентов, умерших внезапно, показали наличие желудочковой тахиаритмии в 6 случаях, но только в одном случае смерть была связана с брадиаритмией. Потерю сознания и внезапную сердечную смерть отмечали у многих пациентов, но не установлено, является ли потеря сознания предиктором внезапной сердечной смерти. Аортальный стеноз также связан с нарушениями проводимости в АУ-узле и трехпучковой системе, которые выявляют наиболее часто при кальцификации клапана.

Сложность заключается в том, чтобы предположить наличие аортального стеноза у больного без клинических проявлений, когда риск внезапной сердечной смерти еще низкий. Степень стеноза (систолический градиент, площадь открытия клапана), уровень кальцификации и тяжесть ГЛЖ можно использовать для прогнозирования скорости прогрессирования стеноза и необходимости хирургического вмешательства. Однако предикторы внезапной сердечной смерти, базирующиеся на возникновении частых и/или комплексных желудочковых аритмий, поздних потенциалах или сниженной вариабельности сердечного ритма все еще обсуждаются, еще нет достаточно точных прогностических факторов относительно рекомендаций по замене аортального клапана.

После замены аортального клапана у пациентов остается некоторый риск внезапной сердечной смерти, вызванной аритмиями сердца, блокадами ножек пучка Гиса, полной блокадой сердца, нарушением функции ЛЖ, остаточной ГЛЖ, фиброзом, сопутствующей ИБС или дисфункцией протезированного клапана. В этой группе пациентов внезапная сердечная смерть проявлялась с частотой 2-4% на протяжении 7 лет. Более высокая частота внезапной сердечной смерти была выявлена в ранний период восстановления (3 нед) после замены клапана. Преходящая полная АУ-блокада в послеоперационный период не является предиктором повторных нарушений проводимости. Прогностические факторы относительно АУ-блокады, требующей имплантации постоянного водителя ритма, таковы: существующие ранее нарушения проводимости, низкая ФВ и кальциноз субаортального отдела межжелудочковой перегородки.

Ограничение физической активности должно быть рекомендовано пациентам с умеренным и особенно тяжелым аортальным стенозом. Предотвращение внезапной сердечной смерти — одна из целей хирургического лечения аортального стеноза. Однако если операция выполняется с целью снижения риска внезапной сердечной смерти, риск вероятных осложнений в данном случае должен быть сопоставлен со смертностью при хирургическом вмешательстве и известными осложнениями при протезировании клапанов. Большинство клиницистов откладывают хирургическое вмешательство до появления клинических признаков. Пациенты должны знать о типичных симптомах заболевания и необходимости раннего оперативного вмешательства до возникновения симптомов заболевания. Если пациенту проводят АКШ, рекомендуется параллельно заменять аортальный клапан для предупреждения ранней повторной операции. Пациенты с желудочковыми тахикардиями или фибрилляцией, спровоцированной внутрисердечным ЭФИ, должны рассматриваться как претенденты на имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.

Роль антиаритмической терапии амиодароном пока не установлена. Пациентам с имеющимися желудочковыми тахиаритмиями показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Данные рекомендации основаны на результатах проведенных небольших исследований и на мнении экспертов (табл. 6.20).

Профилактика внезапной сердечной смерти у больных со стенозом аорты



Профилактика внезапной сердечной смерти у больных со стенозом аорты



*Можно рекомендовать больному.
<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 3. 2008 {original}

Еще по теме Профилактика внезапной сердечной смерти при аортальном стенозе:

  1. Профилактика внезапной сердечной смерти при ГКМП
  2. Профилактика внезапной сердечной смерти при ДКМП
  3. Профилактика внезапной сердечной смерти при нарушениях проводящей системы сердца
  4. Профилактика внезапной сердечной смерти при WPW-синдроме
  5. Профилактика внезапной сердечной смерти при «спортивном сердце»
  6. Профилактика внезапной сердечной смерти при аритмогенной дисплазии ПЖ
  7. Профилактика внезапной сердечной смерти при различных клинических состояниях
  8. Профилактика внезапной сердечной смерти при пролапсе митрального клапана
  9. Профилактика внезапной сердечной смерти при аномальном отхождении коронарных артерий
  10. Первичная профилактика внезапной сердечной смерти при «истинно электрических» заболеваниях сердца
  11. Профилактика внезапной сердечной смерти при катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии
  12. Профилактика внезапной сердечной смерти: общие подходы
  13. Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с ХСН и применение антиаритмических средств
  14. Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с миокардиальными «мостиками»
  15. Профилактика внезапной сердечной смерти в период беременности
  16. Профилактика внезапной сердечной смерти у людей пожилого возраста
  17. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ
  18. Внезапная сердечная смерть
  19. Внезапная сердечная смерть