<<
>>

AV-реципрокная тахикардия (дополнительные предсердно-желудочковые соединения)

Дополнительными предсердно-желудочковыми соединениями являются экстранодальные пути, которые соединяют миокард предсердия и миокард желудочка через АУ-борозду. Дельта-волна на ЭКГ определяется у 0,15—0,20% общей популяции.
Проведение по дополнительному предсердно-желудочковому соединению может быть прерывистым. Дополнительные АУ-соединения можно классифицировать на основании их расположения относительно фиброзных колец митрального или трикуспидального клапанов, типа проводимости (декрементное — нарастающее замедление проведения по дополнительному пути в ответ на повышение частоты стимуляции или недекрементное — без существенного уменьшения величины проведения), а также в зависимости от того, способны они на антероградное, ретроградное проведение, их сочетание или нет. Обычно дополнительные предсердно-желудочковые соединения имеют быстрое недекрементное проведение, аналогичное таковому нормальной ткани системы Гиса — Пуркинье и миокарда предсердий или желудочков. Приблизительно 8% дополнительных путей имеют декрементное антероградное или ретроградное проведение. Термин «постоянная форма узловой реципрокной тахикардии» относится к редкому клиническому синдрому, подразумевающему замедленное скрытое проведение, как правило, по заднесептальному (нижнесептальному) дополнительному предсердно-желудочковому соединению. Данный синдром характеризуется постоянной наджелудочковой тахикардией, обычно с отрицательными зубцами Р1 в отведениях II, III naWn, удлиненным интервалом R-P' (R-P' > P-R).

Дополнительные пути, способные только на ретроградное проведение, считаются «скрытыми», а те дополнительные предсердно-желудочковые соединения, которые способны на антероградное проведение,— «манифестирующими», с возникновением предвозбуждения желудочков на ЭКГ в стандартных отведениях. Степень предвозбуждения определяется соотношением проведения на желудочки через АУ-узел и систему Гиса — Пуркинье. У некоторых пациентов антероградное проведение выявляется только при предсердной стимуляции из участков, близких к дополнительному предсердно-желудочковому соединению, например при левых латеральных дополнительных предсердно-желудочковых соединениях. «Манифестирующие» дополнительные предсердно-желудочковые соединения обычно могут проводить импульсы в обоих направлениях — антероградном и ретроградном. Дополнительные пути только с антероградной проводимостью выявляют редко, а с ретроградной — наоборот часто.

Диагноз «WPW-синдром» устанавливают пациентам при наличии сочетания синдрома предвозбуждения желудочков с тахиаритмией. Среди пациентов с WPW-синдромом самая распространенная аритмия — АУ-реципрокная тахикардия, составляющая 95% реципрокных тахикардий с участием дополнительного предсердно-желудочкового соединения.

АУ-тахикардия по механизму re-entry подразделяется на ортодромную и антидромную АУ-реципрокную тахикардию. Во время ортодромной АУ-реципрокной тахикардии импульсы проводятся антероградно по АУ-узлу и специализированной проводящей системе из предсердия в желудочки, а ретроградно — из желудочков на предсердия по дополнительному предсердно-желудочковому соединению. Во время антидромной АУ-реципрокной тахикардии импульсы идут в обратном направлении с антероградным проведением из предсердий в желудочки через дополнительное предсердно-желудочковое соединение и ретроградным проведением через АУ-узел или второе дополнительное предсердно-желудочковое со-единение.
Антидромную АУ-реципрокную тахикардию выявляют лишь у 5—10% пациентов с WPW-синдромом. Тахикардии с предвозбуждением желудочков могут возникать и у лиц с предсердной тахикардией, трепетанием предсердий, фибрилляцией предсердий или АУ-узловой реципрокной тахикардией, при этом дополнительный путь выступает в качестве «свидетеля» (то есть не является критической частью круга тахикардии).

Фибрилляция предсердий является жизнеугрожающей у пациентов с WPW-синдромом. Если дополнительный путь имеет короткий антероградный рефрактерный период, то проведение импульсов на желудочки с высокой частотой во время фибрилляции предсердий может привести к фибрилляции желудочков. Приблизительно у У3 пациентов с WPW-синдромом отмечают фибрилляцию предсердий. Дополнительные предсердно-желудочковые соединения играют патофизиологическую роль в развитии фибрилляции предсердий у данной категории больных; большинство из них лица молодого возраста без структурной патологии сердца. АУ-реципрокная тахикардия с высокой частой ритма может играть определенную роль в индукции фибрилляции предсердий. Хирургические методы лечения и катетерная абляция дополнительных путей способны устранить фибрилляцию предсердий так же, как и AV-реципрокную тахикардию.

Частота случаев внезапной смерти среди пациентов с WPW-синдромом варьирует в пределах 0,15—0,39% в течение периода динамического наблюдения от 3 до 10 лет. Остановка сердца редко является первым симптоматическим проявлением WPW-синдрома. В противоположность почти в половине случаев остановка сердца у пациентов с WPW-синдромом является первым проявлением AV-реципрокной тахикардии. С целью предупреждения развития фибрилляции предсердий у пациентов с WPW-синдромом и риска внезапной смерти в результате фибрилляции предсердий имеет значение проведение катетерной абляции.

В исследованиях пациентов с WPW-синдромом, перенесших остановку сердца, ретроспективно определили ряд критериев, с помощью которых можно выявить пациентов с повышенным риском внезапной смерти. К ним относятся:

1) укороченный R—R <250 мс при предвозбуждении желудочков во время спонтанной или индуцированной фибрилляции предсердий;

2) симптоматическая тахикардия в анамнезе;

3) множественные дополнительные пути;

4) аномалия Эбштейна.

Сообщалось о высокой частоте внезапной смерти при семейном WPW-синдроме, хотя семейные формы WPW-синдрома крайне редки. Предлагался ряд неинвазивных и инвазивных исследований, помогающих стратифицировать риск внезапной смерти. Выявление интермиттирующего синдрома предвозбуждения желудочков, характеризующегося внезапным исчезновением дельта-волны и нормализацией комплекса QRS, свидетельствует о том, что дополнительный путь имеет относительно длинный рефрактерный период и возникновение фибрилляции желудочков маловероятно. Исчезновение предвозбуждения после введения антиаритмического препарата прокаинамида также использовалось для того, чтобы определить подгруппу низкого риска. Считается, что неинвазивные методы исследования уступают инвазивной электрофизиологической оценке риска внезапной смерти. Поэтому в настоящее время неинвазивные методы не имеют большого значения при исследовании пациентов.

Медикаментозная антиаритмическая терапия может использоваться при лечении аритмий с участием дополнительного предсердно-желудочкового соединения, однако катетерная абляция стала методом выбора при лечении данных аритмий. К антиаритмическим препаратам, непосредственно модифицирующим проведение по AV-узлу, относятся дигоксин, верапамил, блокаторы B-адренорецепторов, аденозин фосфат и дилтиазем. Противоаритмические препараты, подавляющие проведение через дополнительный путь, включают препараты I класса, такие как прокаинамид, дизопирамид, пропафенон и флекаинид, а также препараты III класса — ибутилид, соталол и амиодарон (табл. 5.4).

Таблица 5.4

Рекомендации для длительной терапии пациентов с аритмией при наличии дополнительных



Рекомендации для длительной терапии пациентов с аритмией при наличии дополнительных



Таблица 5.5

Рекомендации для длительной терапии возвратной AV-реципрокной тахикардии



Рекомендации для длительной терапии возвратной AV-реципрокной тахикардии



Крупные рандомизированные исследования по лекарственной профилактике у пациентов с AV-реципрокной тахикардией не проводили, однако имеются данные ряда небольших нерандомизированных исследований (в каждое из которых вошли <50 пациентов), показывающих безопасность и эффективность лекарственной терапии по поддержанию синусового ритма у пациентов с непароксизмальными желудочковыми тахикардиями. В этих исследованиях в одну из подгрупп вошли пациенты с AV- реципрокной тахикардией. Полученные данные не позволяют провести сравнение эффективности этих препаратов между собой. Препараты, применяемые при лечении AV-реципрокной тахикардии, включают любые лекарственные средства, которые либо меняют проведение через AV-узел (блокаторы кальциевых каналов, блокаторы B-адренорецепторов, дигоксин), либо проведение по предсердиям, желудочкам или дополнительному предсердно-желудочковому соединению (противоаритмические препараты классов IA, IC или III) (табл. 5.5). Примечательно, что ни в одном из исследований не изучали эффективность постоянного перорального применения блокаторов B-адренорецепторов при лечении AV-реципрокной тахикардии и/или WPW-синдрома. Отсутствие исследований, специально изучающих роль блокаторов Р-адренорецепторов в профилактике пароксизмов тахикардии при WPW-синдроме, связано с тем, что для таких пациентов методом выбора лечения является катетерная абляция. Несмотря на отсутствие данных клинических исследований, можно утверждать, что постоянную пероральную терапию блокаторами Р-адренорецепторов можно использовать при лечении больных с WPW- синдромом, особенно если в результате ЭФИ выявлена неспособность дополнительного пути к быстрому проведению в антероградном направлении.
<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 3. 2008 {original}

Еще по теме AV-реципрокная тахикардия (дополнительные предсердно-желудочковые соединения):

  1. Лечение и профилактика синусовой реципрокной пт и предсердных реципрокных тахикардии
  2. Пароксизмальная реципрокная предсердная тахикардия
  3. Ритмы предсердно-желудочкового соединения
  4. Предсердные реципрокные (re-entry) пароксизмальная и хроническая (постоянно-возвратная) тахикардии
  5. Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с участием скрытого дополнительного пути
  6. Определение по ЭКГ локализации аномальных предсердно-желудочковых соединений
  7. АВ РЕЦИПРОКНЫЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ТАХИКАРДИИ
  8. Предсердно-желудочковые блокады
  9. AV-узловая реципрокная тахикардия
  10. Пароксизмальная реципрокная синусовая тахикардия
  11. Предсердные тахикардии. Клинические формы
  12. Тахикардия с широкими комплексами (стойкая желудочковая тахикардия)
  13. ЭФИ у пациентов с желудочковыми экстрасистолами, парными экстрасистолами и нестойкой желудочковой тахикардией
  14. Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
  15. Желудочковая тахикардия
  16. Предсердная тахикардия
  17. Эктопическая (очаговая) предсердная тахикардия
  18. АВ реципрокные пароксизмальные тахикардии с узкими комплексами QRS
  19. Хроническая (постоянно-возвратная) АВ реципрокная тахикардия (скрытый ретроградный медленный ДП)
  20. Блокада предсердно-желудочкового проведения