<<
>>

Тактика выполнения перкутанного коронарного вмешательства при остром коронарном синдроме без элевации сегмента ST

Недавно опубликованные обзоры свидетельствуют, что перкутанные коронарные вмешательства проводятся менее чем у 50% больных с острым коронарным синдромом без элевации ST (GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), CRUSADE (Coronary Revascularization UltraSound Angioplasty DEvice trial)).
Сторонники медикаментозного лечения пациентов с нестабильной стенокардией и ИМ без элевации сегмента ST основываются на результатах исследований TIMI IIIB (Thrombolysis in Myocardial Infarction IIIB Substudy), MATE (Medicine vs. Angiography in Thrombolytic Exclusion) и VANQWISH (Veterans Affairs Non-Q Wave Infarction Strategies In Hospital). Указанные исследования имеют некоторые методологические недостатки (высокие пересекающиеся уровни, отсутствие или минимальное использование стентов, отсутствие в медикаментозном сопровождении ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa), что делает заключения этих исследований несоответствующими нынешней ситуации. В исследовании GUSTO IV-ACS (Global Use of Strategies To Open Occluded Coronary Arteries IV—Acute Coronary Syndrome) установлено, что реваскуляризация, проведенная в течение первых 30 дней, улучшает прогноз. Наблюдавшаяся в этом исследовании сравнительно высокая смертность в группе медикаментозного лечения может быть частично связана с отбором больных. Помимо 2 меньших по объему европейских исследований (TRUCS (Treatment of Refractory Unstable Angina in Geographically Isolated Areas Without Cardiac Surgery) и VINO (Value of First Day Coronary Angiography/ Angioplasty in Evolving Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction)), преимущество раннего инвазивного перед медикаментозным лечением основывается на результатах трех исследований (FRISC II, TACTICS-TIMI 18 и RITA-3), включивших 6487 больных (табл. 1.41, 1.42 , рис. 1.120) (Рекомендации для раннего перкутанного коронарного вмешательства — лечения больных группы высокого риска с острым коронарным синдромом без элевации сегмента SТ: I А).

Таблица 1.41

Результаты инвазивного лечения и медикаментозной терапии больных с нестабильной стенокардией: TIMI-3B



Результаты инвазивного лечения и медикаментозной терапии больных с нестабильной стенокардией: TIMI-3B



Таблица 1.42

Результаты ЧТКА в сравнении с АКШ при нестабильной стенокардии



Результаты ЧТКА в сравнении с АКШ при нестабильной стенокардии



Диаграмма проведения коронарографии (КГ) и перкутанных коронарных вмешательств (ПКВ) при остром коронарном синдроме без элевации ST



Рис. 1.120.

Диаграмма проведения коронарографии (КГ) и перкутанных коронарных вмешательств (ПКВ) при остром коронарном синдроме без элевации ST

.
КГ — коронарография. Инг. GP — ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa

Имеются данные, что может существовать различие в результатах лечения острого коронарного синдрома без элевации ST в зависимости от пола больных, хотя интерпретация этих данных требует осторожности. В некоторых исследованиях, находящихся в стадии разработки (например ICTUS (Invasive Versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes Investigators)), применяется более мощный антитромбоцитарный режим, позволяющий оспаривать существующую сейчас интервенционную стратегию. В исследовании ISAR-COOL сравнивали терапевтическую («холодную») стратегию (пролонгированная антитромботическая подготовка перед интервенцией) и немедленное выполнение перкутанного коронарного вмешательства у больных группы высокого риска с депрессией сегмента ST (65%) и повышенным уровнем тропонина T (67%). Средний срок катетеризации в группе с «холодной» стратегией составил 86 ч; в группе немедленной катетеризации — 2,4 ч. Первичные конечные точки, определенные как смерть вследствие любой причины и обширный нефатальный ИМ в течение 30 дней, в группе с «холодной» стратегией наблюдались в 11,6%; в группе с немедленной инвазивной стратегией — 5,9% (р=0,04). На этот результат повлияли осложнения, наступившие до катетеризации. Авторы заключают, что у больных с острым коронарным синдромом без элевации SТ, которые относятся к группе высокого риска, отсрочка интервенции не дает улучшения результатов, а антитромботическая подготовка должна занимать тот минимум времени, которое требуется для организации кардиальной катетеризации и реваскуляризации (Рекомендации для немедленного, то есть ранее чем через 2,5 ч выполнения перкутанного коронарного вмешательства у больных с острым коронарным синдромом без элевации SТ, относящихся к группе высокого риска: ТС).

Если по каким-либо причинам время между коронарографией и перкутанным коронарным вмешательством доходит до 24 ч, можно также назначать абциксимаб. Эноксапарин может рассматриваться как препарат, назначаемый вместо нефракционированного гепарина больным группы высокого риска осложнений острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST в тех случаях, когда инвазивную тактику лечения применить нельзя.

Итак, больные с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST (нестабильная стенокардия или ИМ без элевации сегмента SТ) сначала должны быть стратифицированы по группам риска. Явное преимущество ранней ангиографии и последующей реваскуляризации (перкутанное коронарное вмешательство или АКШ) доказано только для больных группы высокого риска. Отсрочка интервенции не приводит к улучшению результата. Прогнозированность и непосредственная безопасность рутинного стентирования дают основание рекомендовать этот вид лечения.
<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 2. 2008 {original}

Еще по теме Тактика выполнения перкутанного коронарного вмешательства при остром коронарном синдроме без элевации сегмента ST:

  1. Перкутлнные коронарные вмешательства при остром коронарном синдроме без элевании сегмента ST
  2. Определение степени риска быстрого прогрессирования болезни при остром коронарном синдроме без элевации сегмента ST
  3. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с острым коронарным синдромом без элевации сегмента SТ (ИМ без зубца Q и нестабильная стенокардия)
  4. Коронарографическая морфология атеросклеротическнх поражений при остром коронарном синдроме без элевацни сегмента ST
  5. Фацилитивное перкутанное коронарное вмешательство, спасающее перкутанное коронарное вмешательство, рутинная коронарография и перкутанные коронарные вмешательства после тромболитической терапии
  6. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ СТОЙКОЙ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА SТ
  7. Направление больных для выполнения первичного перкутанного коронарного вмешательства
  8. Интервенционное лечение острого коронарного синдрома с элевацией сегмента SТ
  9. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST (ИМ с зубцом Q)
  10. Перкутанные коронарные вмешательства при единичных дискретных поражениях коронарных артерий, диффузных стенозах, многососудистом поражении при ИБС
  11. ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС
  12. Перкутанные коронарные вмешательства после тромболизиса при наличии ишемии
  13. Перкутанные коронарные вмешательства при наличии изгибов в русле коронарных артерий, поражениях устья, кальцинированных поражениях, длинных поражениях