<<
>>

Внезапная сердечная смерть и ее механизмы у больных с ХСН

Как указывалось выше, до 50% больных с ХСН не доживают до финального этапа декомпенсации сердца, а умирают внезапно, нередко на фоне стабильного клинико-гемодинамического состояния. В большинстве (>80%) случаев внезапная сердечная смерть наступает вследствие возникновения желудочковой аритмии высоких градаций, которые при ХСН, как правило, носят бессимптомный характер.
Установлено, что основным непосредственным механизмом остановки кровообращения является вторичная (то есть трансформировавшаяся из желудочковой тахикардии) фибрилляция желудочков — 67,5%. Значительно реже это первичная фибрилляция желудочков (8,3%) и брадиаритмии (16,5%). Патогенетические факторы внезапной аритмической смерти при ХСН можно сгруппировать таким образом:

1) специфические для ХСН миокардиальные нарушения;

2) нейрогуморальные факторы;

3) ишемия;

4) ятрогенные факторы.

Рассмотрим их последовательно.

1. В формировании аритмогенного субстрата в декомпенсированной сердечной мышце принимают участие основные звенья его ремоделирования. В патологически гипертрофированном миокарде отмечают снижение активности ионных насосов (Са2+-АТФаза саркоплазматического ретикулума, №+-К+-АТФаза сарколеммы) и синтеза протеинов калиевых каналов, что вызывает перегрузку цитозоля кардиомиоцитов ионами Са2+. Результатом последней является удлинение ПД кардиомиоцитов, в результате чего увеличивается так называемая триггерная активность миокарда, состоящая в генерации эктопических электрических импульсов по типу спонтанных деполяризаций. Дилатация ЛЖ обусловливает открытие в сарколемме кардиомиоцитов так называемых 81те1:Л-зависимых (то есть активированных растяжением клетки) натриевых каналов, что способствует возникновению таких же спонтанных деполяризационных импульсов. Возникновению и поддержанию желудочковой тахикардии способствуют механизмы ге-епtrу (обратный вход возбуждения, тесно связанный с наличием миокардиального фиброза) и повышение автоматизма кардиомиоцитов, что является одним из последствий их кальциевой перегрузки.

2. Перманентная активация РААС и САС является не только опосредствованным (через ремоделирование сердца), но и прямым фактором аритмогенеза.

Возбуждение р-адренорецепторного аппарата в условиях гиперкатехоламинемии путем активации сарколеммальных кальциевых каналов L-типа и угнетения кальциевого насоса обусловливает тот же феномен перегрузки цитозоля кардиомиоцитов ионами кальция. Последний усугубляется также в связи с перманентной активацией миокардиальных а1-адренорецепторов повышенными концентрациями норадреналина.

Роль циркулирующей РААС в аритмогенезе при ХСН заключается прежде всего в стимуляции гиперпродукции альдостерона, следствием чего является гипокалиемия и гипомагниемия, что в свою очередь выступает фактором эктопии миокарда.

3. Хорошо известна роль миокардиальной ишемии в генезе опасных для жизни желудочковых аритмий, которая ассоциирована с перегрузкой кардиомиоцитов ионами Са2+ и их свободнорадикальным повреждением.

4. К ятрогенным факторам злокачественных желудочковых эктопических нарушений ритма при ХСН принадлежат: дигиталисная интоксикация; неправильное применение петлевых и тиазидных диуретиков, что приводит к гипокалиемии и гипомагниемии; применение негликозидных инотропных средств; прием антиаритмических препаратов I класса (см. ЛЕЧЕНИЕ) .
<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 3. 2008 {original}

Еще по теме Внезапная сердечная смерть и ее механизмы у больных с ХСН:

  1. Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с ХСН и применение антиаритмических средств
  2. Риск внезапной сердечной смерти у больных с нестабильной стенокардией
  3. Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с миокардиальными «мостиками»
  4. Внезапная сердечная смерть
  5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ
  6. Внезапная сердечная смерть
  7. Профилактика внезапной сердечной смерти при ГКМП
  8. Современная клиническая терминология внезапной сердечной смерти
  9. Факторы риска внезапной сердечной смерти в популяции
  10. ВНЕЗАПНЫЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ КОЛЛАПС И СМЕРТЬ
  11. Внезапная сердечная смерть
  12. Профилактика внезапной сердечной смерти: общие подходы
  13. Профилактика внезапной сердечной смерти при аортальном стенозе
  14. Профилактика внезапной сердечной смерти при WPW-синдроме
  15. Профилактика внезапной сердечной смерти при ДКМП
  16. Внезапная сердечная смерть