<<
>>

Алкогольный цирроз печени

Считают, что цирроз печени развивается при употреблении этанола свыше 160 г в сутки в течение 20 лет, иногда болезнь развивается через 5—15 лет [Мухин А. С., 1980; Edmondson И . Scliiff L., 1980]. По данным С.

Licber (1978), при употребле­нии 170 г этанола в сутки в течение 25 лет цирроз печени развивается не у всех, а лишь у 50% больных. Возраст мужчин, страдающих алкогольным циррозом печени, обычно от 50 до 70 лет. У женщин темп формирования алкогольного цирроза, видимо, более быстрый, поэтому их возраст 30—40 лет. По сводным статистическим данным, удельный вес алкогольного цирроза среди других циррозов колеблется от 11 % в странах Ближнего и Среднего Востока до 42% в Европе и 66% в Север­ной и Южной Америке [Lelbach W., 1975]. По данным вскрытий I Московского медицинского института им. И. М. Сеченова, ал­коголь является причиной цирроза печени в 35%.

В настоящее время лишь единичные авторы отрицают этио­логическую роль этанола в развитии цирроза печени. Эпидемио­логические исследования указывают на связь частоты алкоголь­ного цирроза печени с количеством потребления этанола [Реquinot G., 1974]. Увеличение приема спиртных напитков в попу­ляции ведет к возрастанию смертности от цирроза печени |1М1 Р. et а!.. 1979; Lint J., 1981]. Бесспорным доказательством существования алкогольного цирроза является эксперименталь­ное его воспроизведение у обезьян, получавших в течение 4 лет этанол в дозе 36— 50% калоража пищи на фоне полноценной белковой диеты [Rubin Е., Lieber С., 1974, 1975].

Значение дефицита белка в формировании алкогольного цир­роза печени в последнее время вызывает сомнения, так как за­болевание обычно развивается на фоне нормального питания. Многие авторы подчеркивают значение конституционального фактора. Роль генетических предпосылок подтверждается тем, что у половины больных хроническим алкоголизмом цирроз пе­чени не развивается, несмотря на употребление больших коли­честв спиртных напитков. Не исключено, что возможности ин­дивида по репродукции ферментов, метаболизирующих этанол, имеют существенное значение в развитии повреждения печени.

Критерии морфологического диагноза

В диагностике алкогольного цирроза печени ведущее значе­ние имеет лапароскопия и пункционная биопсия печени. Слепая биопсия при циррозе может примерно в 15—20% наблюдений давать ложноотрицательный результат. Поэтому инициальная биопсия у больных с подозрением на алкогольный цирроз печени должна производиться прицельно во время лапароскопии. На ранних стадиях развития алкогольного цирроза печень при ла­пароскопии увеличена в размерах, поверхность ее мелкоузловая (узлы до 1 см в диаметре). На более поздних этапах она может изменяться и становиться мелко-крупноузловатой, когда наряду с узлами диаметром до 1 см появляются более крупные. Крупноузлового цирроза печени алкогольной этиологии мы не наблю­дали. Отличительными лапароскопическими признаками алко­гольного цирроза являются большие, как правило, размеры пе­чени при отсутствии значительного увеличения селезенки, при­знаки стеатоза печени, развитие портальной гипертензии на ранней стадии цирротической перестройки [Мухин А. С.. 1980].

Диагностика цирроза печени по материалу слепой пункци­онной биопсии непроста.

При изучении биоптата печени следует учитывать следующие признаки: 1) узлы-регенераты, окруженные фиброзными септами; 2) дополнительные печеночные вены в фиброзных прослойках; 3) мосты соединительной ткани между портальными и центральными венами или триадами; 4) фраг­ментация пунктата фиброзными тяжами; 5) нарушение струк­туры печени: полиморфизм гепатоцитов, лнпофусциноз новооб­разованных печеночных клеток, неравномерные толщина пече­ночных балок и величина просвета сосудов, большие размеры приносящих вен или вен портальных трактов [Popper Н., 1977]. Если в пунктате отсутствуют ложные дольки, но есть другие названные признаки, ответ можно дать лишь предположи­тельный.

Узлы чаще имеют монолобулярное строение, гепатоциты со­держат большое количество жира, встречается много жировых кист, выражен пернцеллюлярный фиброз, фиброзные прослойки, как правило, узкие, в воспалительном инфильтрате наряду с гистиолимфоцитарными элементами значительное число поли­морфно-ядерных лейкоцитов, в звездчатых эндотелиоцнтах не­редко выявляется гемосидерин (рис. 52).

Для цирроза печени алкогольной этнологии характерны участки фиброза с небольшим числом клеточных элементов (гипоцеллюлярный фиброз). Обострение алкогольного цирроза пе­чени обычно связано с приемом алкоголя и развитием на его фоне ОАГ. В случае прекращения приема алкоголя признаки активности цирроза обычно исчезают.

С помощью повторных лапароскопий показана возможность трансформации алкогольного неполного септального цирроза в мелкоузловой и мелко-крупноузловой [Мухин А. С., 1980], что связано с рецидивами острого алкогольного гепатита. При неполном септальном циррозе в биоптатах печени выражена жировая дистрофия гепатоцитов. портальная строма резко склерозирована, соединительнотканные септы рассекают паренхиму, образуя мосты между триадами или портальными трактами и центральными венами, в инфильтрате стромы наряду с гистиолимфоцитарными элементами обнаруживаются полиморфно- ядерные лейкоциты. При дальнейшем прогрессировании процес­са развивается картина мелкоузлового или мелко-крупноузлово­го цирроза.

Морфогенез

В механизме развития алкогольного цирроза печени, по мне­нию большинства исследователей, ведущая роль принадлежит повторным атакам острого алкогольного гепатита. Прогресси­рование заболевания связано с некрозом паренхимы печени, увеличением синтеза коллагена, снижением регенерации печени, дискутируется также значение иммунопатологических механиз­мов. Некроз гепатоцитов связан главным образом с воздейст­вием этанола и продуктов его метаболизма, так как в период воздержания от приема алкоголя он обычно не выявляется.

52. Печень при алкогольном циррозе печени низкой степени активности. Лож­ные дольки окружены фиброзными прослойками, выражена жировая дистро­фия гепатоинтов. в инфильтрате наряду с гистиолимфоцитарными элементами обнаруживаются полиморфно-ядерные лейкоциты (врезка).

Окраска гематоксилином и эозином. Х100.

Увеличение синтеза коллагена при алкогольном циррозе пе­чени зависит от многих факторов. Очевидно, важную роль игра­ет гипоксия ткани в связи с шунтированием кровотока, а также стимуляцией коллагеногенеза продуктами распада гепатоцитов и алкогольным гиалином [Серов В. В. и др., 1980; Popper Н„ 1977]. Показано, что у больных алкогольным гепатитом супер­натант лимфоцитов, стимулированный алкогольным гиалином, вызывает значительное увеличение инкорпорации пролина в коллаген в культуре фибробластов [Zetterman R. ct al., 1976]. Не исключают и прямое влияние алкоголя на метаболизм кол­лагена, в частности на снижение его деградации [Liebcr С., 1978].

На стадии алкогольного цирроза печени в органе увеличива­ется число миофибробластов, которые могут играть роль в со­кращении ткани печени при рубцевании (Rudolph R. еt al., 1979]. В последнее время особенно важную роль в прогресси­ровании алкогольной печени в цирроз придают перивенулярному склерозу. Развитие склероза вокруг центральных вен на ранних этапах заболевания определяет раннюю манифестацию постсинусоидальной портальной гипертензии у больных алкоголизмом. Центролобулярное отложение алкогольного гиалина н склеро­тические изменения при остром алкогольном гепатите появля­ются одновременно на ранних этапах болезни. Поэтому не слу­чайно некоторые авторы полагают, что склерозирующий гиали­новый некроз является обязательной ступенью эволюции алко­гольного заболевания печени в цирроз [Karasawa Т., Cliedid А., 1976]

Ингибицию этанолом регенерации печени связывают с ток­сическим эффектом этанола на митохондрии гепатоцитов, бел­ковый синтез и утилизацию предшественников нуклеиновых кис­лот [Leevy С.. Chen Т., 1979]. Это подтверждается снижением синтеза ДНК в гепатоцитах у больных с алкогольным пораже­нием печени.

Многие авторы не исключают и значение иммунологических реакций в развитии некроза паренхимы печени при алкоголизме. У больных алкогольным циррозом печени выявляют антитела против печеночных клеток, иммунные комплексы с активацией комплемента, антительнозависимый клеточный цитолиз [Hall Р. et аl.. 1979].

Исследования N. Kanagasundaram и соавт. (1977) показали, что в раннюю фазу алкогольного гепатита в сыворотке крови значительно повышается содержание антигена алкогольного гиалина (AgAH) и в меньшей степени антител к нему (АbАН). В разгар болезни увеличивается титр АbАН, а количество AgAH уменьшается. В контроле у больных с алкогольной жировой печенью, неактивным алкогольным циррозом AgAH и АbАН не определялись. В разгар алкогольного гепатита и при активном алкогольном циррозе в элюате из ткани печени определяется иммунологический комплекс AgAH + АbАН, содержащийся во фракции IgA, IgG; при неактивном алкогольном циррозе печени и стеатозе этот комплекс не выявляется. В связи с этим авторы полагают, что обнаруживаемые иммунные комплексы обуслов­ливают хемотаксис и некрозы паренхимы. Отсутствие этих комп­лексов при алкогольном стеатозе и неактивном циррозе печени отражает стабильность процесса.

G. Husby и соавт. (1975) обнаружили в составе инфильтра­тов портальной стромы печени при алкогольном гепатите отно­сительное преобладание Т-лимфоцитов (91%) по сравнению с хроническим активным и хроническим персистирующим гепати­тами, при которых представительство Т- и В-лимфоцитов оди­наково (50%). Добавление AgAH, выделенного из аутопсийной печени, к культуре лимфоцитов от больных алкогольным гепа­титом вызывает существенное увеличение бласттрансформации и снижает индекс ингибиции миграции (Zettcrman R. et al., 1976]. В экспериментах на обезьянах при моделировании алко­гольного поражения печени доказана цитотоксичность лимфоцитов против аутологичных клеток печени в культуре [Рагоnetto F., Licber С.. 1976|. Полагают, что повреждающее действие этанола на печень может вести к образованию неоантигена (возможно, алкогольного гиалина) с последующей цитотоксич­ностью Т-лимфоцитов |Strickland R., Miller J., 1976]. Освобож­дение лимфокинов при этой реакции может быть дополнитель­ным фактором фнброгенеза. S. Kakumu и С. Leevy (1977) по­казали. что цитотоксичность лимфоцитов возрастает у больных алкогольным гепатитом в разгар заболевания и уменьшается более чем в 3 раза при повторных исследованиях у тех же боль­ных, когда исчезают клинические и морфологические проявления заболевания. Инкубация лимфоцитов больных алкогольным ге­патитом с очищенной фракцией алкогольного гиалина уменьша­ет их цитотоксичность. Эти данные позволили заключить, что цитотоксичность лимфоцитов у больных алкогольным гепатитом определяется главным образом наличием алкогольного гиалина. Наши данные также подтверждают, что прогрессирования ал­когольной болезни печени без атак острого алкогольного гепа­тита. когда наиболее напряжен синтез алкогольного гиалина, не наблюдается. Однако некоторые авторы отмечали в редких слу­чаях прогрессирование алкогольного гепатита в цирроз печени в условиях абсолютного отказа от алкоголя [Galambos J., 1972; Williams R., Davis M., 1977]. При этом нельзя быть полностью уверенным в полном отказе от спиртных напитков, так как боль­ные по разным причинам могут скрыть их употребление.

Многие авторы не исключают еще один механизм развития алкогольного цирроза печени без атак острого алкогольного гепатита [Popper Н., 1977]: полагают, что постепенно формиру­ется перицеллюлярный фиброз, образуются фиброзные септы, рассекающие паренхиму. Воспалительная инфильтрация в ткани печени незначительна, в паренхиме и портальных трактах уве­личивается количество липофагов и ШИ К-положительных мак­рофагов. Такой путь формирования алкогольного цирроза пече­ни показан в эксперименте на приматах [Liebcr С. ct al., 1975]. Однако если такой путь у больных хроническим алкоголизмом и возможен, то встречается он крайне редко.

Дифференциальный диагноз

При дифференциальной диагностике алкогольного цирроза следует прежде всего исключить вирусный цирроз печени, при котором печень, как правило, имеет крупноузловую, реже — мел ко-крупноузловую поверхность; узлы мультилобулярного строения, преобладает белковая дистрофия гепатоцитов, алко­гольный гиалин отсутствует, выявляются орсеинположительные матово-стекловидные гепатоциты, в составе воспалительного ин­фильтрата преобладают гистиолимфоцитарные элементы, фиб­розные прослойки обычно широкие. Характерные для алкогольного цирроза признаки (алкогольный гиалин в цитоплазме гепатоцитов, преобладание в воспалительном инфильтрате поли­морфноядерных лейкоцитов, некрозы печеночных клеток) обна­руживаются при обострении заболевания и связаны с атакой острою алкогольного гепатита.

Мелкоузловой монолобулярный цирроз печени с выраженной жировой дистрофией гепатоцитов и образованием алкогольного гиалина может иметь лекарственную этнологию (например, при лечении стенокардии амидароном, пергексилином малеатом). Дифференциальный диагноз с алкогольным циррозом печени в таких случаях чрезвычайно труден. В пользу лекарственной этиологии свидетельствуют отсутствие гемосидероза в гепатоцитах, преимущественной инфильтрации стромы полиморфноядерными лейкоцитами, грубых склеротических изменении внут­ри ложных дате к. Однако необходим тщательный анализ анам­нестических данных, учет возможного воздействия на печень лекарств, которыми пользовался больной.

Цирроз печени с выраженной жировой дистрофией гепатоцитов и образованием алкогольного гиалина развивается при болезни Вильсона — Коновалова. Однако при этой болезни цир­роз печени чаще крупноузловой, мультимонолобулярный; в гепатоцитах выражена вакуолизация ядер; в воспалительном ин­фильтрате стромы преобладают плазматические клетки и лим­фоциты, реже встречаются эозинофилы и полиморфноядерные лейкоциты; цитоплазма гепатоцитов часто содержит медь (ре­акции с роданином или рубеаново-водородной кислотой).

Выраженная жировая дистрофия гепатоцитов, характерная для алкогольного цирроза, типична и для цирроза печени при недостаточности а1-антитрипсина. При этом в гепатоцитах вид­ны округлые эозинофильные тельца разного размера, которые похожи на скопление алкогольного гиалина. Однако цирроз печени при дефиците а1-антитрипсина обычно крупноузловой, мульти-монолобулярный, с толстыми гиалинизированными про­слойками соединительной ткани между ложными дольками. Включения а1-антитрипсина PAS-положительны, легко иденти­фицируются с помощью иммуногистохимического метода (ис­пользование специфических антител).

<< | >>
Источник: Серов В.В., Лапиш К.. Морфологическая диагностика заболеваний печени. 1989

Еще по теме Алкогольный цирроз печени:

  1. История болезни. Цирроз печени алкогольной этиологии.Умеренно активный. В стадии декомпенсации. Класс С По Чайлд-Пью. Синдром портальной гипертензии, асцит. Желтуха. Печеночно-клеточная недостаточность, 2011
  2. Болезни печени и желчевыводящей системы. Гепатиты. Цирроз печени. Рак печени. Желчно-каменная болезнь.
  3. Цирроз печени
  4. Печени цирроз («съеживание» печени)
  5. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
  6. Цирроз печени
  7. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  8. АЛКОГОЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
  9. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  10. Цирроз печени
  11. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
  12. Цирроз печени
  13. Цирроз печени