<<
>>

Локализация опухоли при синдроме Золлингера-Эллисона

Локализацию гастриномы довольно трудно установить. Приблизительно у 30-50 % больных с синдромом Золлингера-Эллисона опухоль не обнаруживается при хирургическом вмешательстве, а более чем у 20 % находят метастазы.
Использование антисекреторных препаратов значительно снизило смертность, связанную с чрезмерной гиперсекрецией желудочного сока. Таким образом, редко возникает необходимость в срочной гастрэктомии, даже если в принципе она показана. Однако недавние исследования выявили, что не столько гиперсекреция кислоты в желудке, сколько сама опухоль является причиной основных негативных проявлений синдрома Золлингера-Эллисона. Раннее хирургическое вмешательство для резекции гастриномы является единственно возможным методом лечения этого заболевания. При обнаружении метастазов необходимость в операции отпадает. Следовательно, важны любые исследования для предоперационной диагностики локализации опухоли. Диагностический план выявления локализации гастрином при синдроме Золлингера-Эллисона приведен на Рис. 3-7.

Лечение больных с гастриномой, являющейся проявлением синдрома МЭН-1, отличается от обычных случаев гастриномы. Если диагностирована эндокринная опухоль, то больные с синдромом МЭН-1 должны быть обследованы на предмет наличия других эндокринопатий.

Необходимо тщательно собрать анамнез, в том числе и семейный. Синдром МЭН-1 наследуется аутосомно-доминантно с высокой степенью передачи. Приблизительно у 50 % детей таких больных этот синдром развивается к 20 годам; поэтому необходимо генетическое обследование как пациента, так и его родственников.



Клинический случай

Мужчина в возрасте 39 лет обратился к врачу с жалобами на жгучие боли в эпигастральной области, периодически возникающие на протяжении 4 мес.

При расспросе пациента выяснено, что впервые он почувствовал дискомфорт в области эпигастрия около 6 мес назад. Боли появлялись два или три раза в неделю через 1-2 ч после еды и продолжались 30-60 мин, иногда иррадиировали в правое подреберье. Боли слегка уменьшались после приема пищи. Тошноту, рвоту, мелену и кровянистые выделения в стуле пациент отрицает. Его осмотрел семейный врач, который назначил антацидные препараты по 2 таблетки четыре раза в день. Это уменьшило дискомфорт, и через 3 нед пациент самостоятельно перестал принимать лекарства. В течение месяца он чувствовал себя хорошо, после чего боли возобновились. Теперь они были слабее, но полностью не исчезали



Диагностический план обследования больных с синдромом Золлингера-Эллисона



Рис. 3-7.

Диагностический план обследования больных с синдромом Золлингера-Эллисона

. ЭУЗИ — эндоскопическое ультразвуковое исследование; ЗКВВ — забор крови из воротной вены; АВС — артериальное введение секретина. (По: Yamada Т., Alpers D. H., Owyang С., Powell D. W., Silvcrstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995:1436.)



после приема антацидов. В настоящее время боли появляются днем, а также по ночам и сопровождаются тошнотой.
По-прежнему у пациента нет лихорадки, озноба, рвоты, мелены, потери веса. Больной курит 1-2 пачки сигарет в день и выпивает 1—2 бутылки пива в неделю. Нестероидные противовоспалительные средства не принимал.

В медицинской карте каких-либо сопутствующих заболеваний не отмечено, пациент не принимает никаких лекарств. Семейный анамнез: у отца больного имеется язвенная болезнь. Пациент не женат, работает бухгалтером.

Данные объективного исследования: общее состояние удовлетворительное, температура — 37 "С, пульс — 72 удара в 1 мин, артериальное давление — 110/70 мм рт. ст. Ортостатическая проба отрицательная, тоны сердца нормальные, дыхание везикулярное, живот напряжен при пальпации, особенно в правом верхнем квадранте. Хорошо прослушиваются кишечные шумы. Печень и селезенка не увеличены. Ректальное исследование без особенностей.



Дифференциальная диагностика

В данном случае 39-летний мужчина жалуется на боли в животе. Хотя анамнез позволяет заподозрить язвенную болезнь, необходимо помнить и о возможности других заболеваний. Весь комплекс симптомов у пациента можно назвать диспепсией. Наиболее частые причины диспепсии приведены в табл. 3-5. Появление симптомов данного заболевания связано с приемом пищи и не связано с физической нагрузкой, поэтому мало вероятно, что это скелетно-мышечные боли. Скорее всего, эти боли не связаны с патологией желчевыводящих путей или поджелудочной железы, поскольку характер болей и данные анамнеза не соответствуют проявлениям болезней печени и желчевыводящих путей, травмы живота, алкоголизма. Боль при панкреатите продолжительнее и часто иррадиирует в спину. Боли, связанные с билиарным трактом, обычно более острые (коликообразные) и локализуются в правом верхнем квадранте.

У больного нет признаков болезни Крона — диареи, тошноты, рвоты, потери веса. Его относительно молодой возраст и отсутствие соответствующих симптомов не наводят на мысль об опухоли. Также можно (но не всегда) исключить рефлюкс-эзофагит из-за отсутствия охриплости голоса и болей в грудной клетке. Возраст больного, его жалобы, а также анамнез курильщика дают возможность предположить язву желудка, двенадцатиперстной кишки, гастрит, дуоденит и неязвенную диспепсию. При объективном обследовании также отсутствуют признаки осложнений язвы: кровотечение, перфорация или стеноз выходного отдела желудка.



Диагностический план

Для исключения заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы, а также кровотечений из язвы были сделаны клинический анализ крови и биохимические анализы, включающие определение билирубина, щелочной фосфатазы, амилазы и липазы крови. Все показатели в пределах нормы.

Учитывая постоянство симптомов, было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Результаты приведены на Рис. 3-8. В луковице двенадцатиперстной кишки выявлена язва диаметром 0.5 см. Дно язвы чистое, края гладкие. Была взята биопсия слизистой антрального отдела желудка для быстрого теста на уреазу и для гистологического анализа. Тест на уреазу отрицательный. Результаты окраски препаратов гематоксилином-эозином, а также серебром приведены на Рис. 3-9. При окрашивании серебром хорошо видны небольшие изогнутые палочки, которые расценены как Helicobacter pylori.



План лечения

Больной повторно пришел к врачу после проведения всего комплекса диагностических мероприятий.

После установления диагноза в самом начале пациенту было рекомендовано бросить курить, поскольку курение делает язву резистентной к терапии. Хотя вероятность заживления язвы при использовании только Нз-антагонистов составля-



Таблица 3-5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСПЕПСИИ

Язва двенадцатиперстной кишки

Язва желудка

Гастрит, дуоденит

Диспепсия, вызванная лекарствами

Неязвенная диспепсия

Рефлюкс-эзофагит

Гастродуоденальная опухоль

Болезнь Крона

Болезни билиарного тракта

Заболевания поджелудочной железы

Скелетно-мышечные нарушения

Эндоскопическая картина язвы луковицы двенадцатиперстной кишки



Рис. 3-8.

Эндоскопическая картина язвы луковицы двенадцатиперстной кишки

. Язва имеет чистое дно с гладкими краями, что свидетельствует о ее доброкачественности. (По: Yamada Т., А1-pers D. H., Owyang С., Powell D. W., Silver-stein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 448.)



ет около 80 %, учитывая наличие Helicobacter pylori, возможность рецидива доходит до 100 % в ближайший год. Поэтому был назначен 2-недельный курс метронидазола, амоксициллина и препаратов висмута. Кроме того, рекомендован 4-недельный курс ранитидина.

Больной пришел к врачу через 8 нед для последних рекомендаций после окончания лечения. Он бросил курить и чувствует себя хорошо.
<< | >>
Источник: Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. 1997

Еще по теме Локализация опухоли при синдроме Золлингера-Эллисона:

  1. Диагностика синдрома Золлингера-Эллисона
  2. Синдром Золлингера-Эллисона
  3. ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ. ПРОГРЕССИЯ ОПУХОЛЕЙ. МОРФОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ. ИНВАЗИЯ И МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ. БИОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ МАРКЕРЫ ОПУХОЛЕЙ. ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЙ ИММУНИТЕТ. ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕЙ ИЗ ЭПИТЕЛИЯ И ОПУХОЛЕЙ ИЗ ТКАНЕЙ - ПРОИЗВОДНЫХ МЕЗЕНХИМЫ
  4. Опухоли из эндокринных клеток разной локализации.
  5. Доброкачественные опухоли с характерной локализацией
  6. Доброкачественные опухоли без характерной локализации
  7. Общие сведения об опухолевом росте. Эпителиальные опухоли без специфической локализации
  8. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ НЕВРОГЕННЫХ НАРУШЕНИЙ ЗРЕНИЯ, ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЯ
  9. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ НЕВРОГЕННЫХ НАРУШЕНИЙ ЗРЕНИЯ, ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЯ
  10. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОНОТЕРАПИИ ЦИСПЛАТИНОМ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ОПУХОЛЬЮ НЕИЗВЕСТНОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ С МУТАЦИЕЙ BRCA1
  11. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОДЪЯЗЫЧНОГО НЕРВА, ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЯ
  12. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОДЪЯЗЫЧНОГО НЕРВА, ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЯ
  13. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА И МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ, ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЯ
  14. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА И МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ, ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЯ
  15. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ