<<
>>

Поджелудочная железа

Приподняв желудок, следует осмотреть и ощупать поджелудочную железу. Поскольку орган прочно фиксирован в забрюшинном пространстве, грубых вариантов его положения нет. Редко может встретиться кольцевидная поджелудочная железа.

Она образуется вследст­вие порочного слияния вентрального и дорсального зачатков, первый окружает полным или неполным кольцом нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Этот порок развития у взрослых почти не имеет клинического значения и очень редко может вызвать относитель­ный стеноз кишки, главным образом в результате набухания железы при ее воспалении. Дру­гой аномалией являются гетеротопические островки ткани поджелудочной железы в стенке органов желудочно-кишечного тракта. Изредка такой узелок может явиться причиной инваги­нации кишки с образованием непроходимости или вызвать изъязвление слизистой оболочки и кровотечение в просвет органа. В таком узелке может возникнуть опухоль. В хвосте железы можно обнаружить узелок гетеротопической селезенки.

Исследуя поджелудочную железу, вскрываем ее протоки. В большинстве случаев имеет­ся один крупный проток (вирсунгов), который открывается в ампулу большого дуоденального соска вместе с общим желчным протоком. В части случаев сохраняется проток дорсальной порции поджелудочной железы (санториниев), который открывается самостоятельно в про­свет двенадцатиперстной кишки чуть выше большого соска, образуя малый дуоденальный со­сок. В 10% случаев вся дренажная функция ложится на санториниев проток, а проток вен­тральной части запустевает. Но все эти варианты клинического значения не имеют, разве что для поддержания споров о патогенезе острого панкреатита (теория общего протока).

Общая конфигурация железы при диффузных патологических процессах в ней обычно не изменяется. Могут только увеличиваться или уменьшаться ее размеры. Уменьшение и ис­тончение железы, атрофия ее связаны либо со старением организма, либо наблюдаются у молодых лиц с ювенильным сахарным диабетом. Это первичная атрофия. При старческой ат­рофии железистая ткань часто замещается жировой, так что объем железы может и не изме­ниться. Консистенция железы в случаях первичной атрофии обычно не изменена.

Уменьшенная плотная мелкодольчатая ржаво-бурая или желтоватая с поверхности и на разрезе железа - признак гемохроматоза. Это связано с накоплением гемосидерина и гемофусцина. Такая же пигментация заметна в других внутренних органах и в коже. В ряде случаев заболевание сопровождается развитием вторичного сахарного диабета (бронзовый диабет) и цирроза печени (бронзовый цирроз).

Уменьшение железы может стать при рецидивирующем воспалении ее с фиброзом па­ренхимы. В этом случае железа делается плотной и узловатой. Иногда в паренхиме ее при хроническом рецидивирующем панкреатите встречаются небольшие кисты, очажки нагное­ния, абсцессы, очаги обызвествления. Такой тип панкреатита чаще встречается у мужчин, осо­бенно у больных хроническим алкоголизмом. Течет он как бы исподволь с не очень бурными обострениями и затуханиями процесса, в связи с чем еще называется «тлеющим», «затаив­шимся». Клинически проявляется периодическими болями в эпигастрии и в спине, в поздних стадиях может быть стеаторея и вторичный сахарный диабет.

Нередко отмечается сочетание этого типа воспаления железы с желчнокаменной болезнью, с хроническим язвенным коли­том, с гиперпаратиреозом. Хронический панкреатит чаще начинается в среднем возрасте. Иногда в анамнезе больных имеется острый панкреатит. В редких случаях хронический пан­креатит развивается в детстве. Это врожденный хронический панкреатит.

При обычных размерах поджелудочной железы можно отметить необычную ее дольчатость, как с поверхности, так и на разрезе. Вместо угловатых и ромбовидных нерезко отделен­ных друг от друга долек видны слегка выбухающие крупные округлые или овальные узелки с западающими границами между ними. Консистенция железы несколько плотней обычной. Больше невооруженным глазом ничего не видно, за исключением возможной жировой ин­фильтрации. Если же взять лупу и внимательно посмотреть поверхность разреза, можно уви­деть мелкие кисточки, заполненные сгустившейся беловатой слизью, и нежные прослойки фиброзной ткани. Такой вид железы может указывать на наличие кистозного фиброза под­желудочной железы - муковисцидоза, хотя у взрослых он встречается весьма редко. Для подтверждения диагноза необходимо привлечь клинические данные и морфологические из­менения в других органах. Из клинических данных следует отметить следующее: 1) поскольку это заболевание генетическое, возможны аналогичные страдания у родственников; 2) муковисцидоз встречается почти исключительно у лиц белой расы; 3) в анамнезе часто имеются респираторные заболевания, нередки диспепсические расстройства. Так как это заболевание системное с поражением экзокринных желез других органов, то наблюдаются изменения в легких - бронхиты, бронхоэктазы, заполненные густой слизью, участки эмфиземы преимуще­ственно в передних отделах легких и участки ателектаза больше в задних сегментах. Кистоз­ное расширение протоков со скоплением слизи в них можно видеть и в слюнных железах. Не­редко у больных имеются полипы в верхних дыхательных путях. Иногда при муковисцидозе бывает цирроз печени билиарного типа.

Расширение протоков поджелудочной железы встречается и при других патологических процессах, но без остальных, характерных для муковисцидоза изменений. Это неспецифиче­ское расширение малых протоков поджелудочной железы. Расширенные протоки также за­полнены сгустившейся слизью. Встречается это при уремии, нередко при раке желудка, при тонкокишечной непроходимости, хроническом язвенном колите.

В расширенных протоках при хроническом панкреатите, а также в ретенционных кистах изредка обнаруживают мелкие камни - серо-желтые, плотные, неправильной формы, аморф­ные на разломе, состоящие из карбоната и фосфата кальция. Очень редко величина их дости­гает нескольких сантиметров. Очень мелкие белые кристаллические камни образуются из трипсиногена.

Кисты поджелудочной железы встречаются относительно редко, чаще псевдокисты без эпителиальной выстилки. Внутренняя поверхность свежей псевдокисты шероховатая, грану­лирующая, серовато-красная, содержимое мутное, сероватое или с бурым оттенком. В старой кисте внутренняя поверхность гладкая, бледно-серая, содержимое более светлое, иногда с белесоватыми хлопьями. Локализуются псевдокисты чаще в теле и хвосте. Полость их с прото­ками не сообщается. Псевдокиста чаще солитарная, иногда довольно крупная, изредка быва­ют гигантские кисты диаметром 20-30 см. Встречаются множественные, обычно небольшие, кисты. Небольшая киста в паренхиме железы может не менять ее конфигурации, в других слу­чаях часть кисты, иногда большая, расположена вне железы. Гигантская киста может смещать желудок вверх или вниз. Псевдокисты развиваются как последствия деструктивных процессов в железе - острого панкреатита, травмы, иногда забытой больным.

Значительно реже встречаются ретенционные кисты протоков. Причина образования та­ких кист не всегда ясна. Ретенционные кисты могут быть одно- и многокамерными, чаще оди­ночными, размеры их от 1 см до нескольких. В направлении головки железы иногда можно обнаружить обтурированный проток. Полость ретенционной кисты имеет гладкую, серо-бе­лую поверхность, содержимое прозрачное, водянистое или опалесцирующее, белесоватое, слизевидное.

Еще реже встречаются врожденные кисты. Как правило, они множественные, средних (1-3 см) размеров, редко крупнее. Внутренняя поверхность и содержимое такие же, как и в ретенционных кистах, которыми по сути своей они и являются. Врожденная киста отличается от простой ретенционной тем, что всегда при врожденных кистах имеются и аномалии разви­тия протоков железы, а часто они сочетаются с кистами в печени, почках. Иногда врожденные кисты в упомянутых органах являются компонентом синдрома Хиппеля-Линдау - сочетания подобных кист с ангиоматозом сосудов сетчатки и ангиоматозом спинного мозга и мозжечка.

Очень редко в поджелудочной железе встречаются эхинококковые кисты, имеющие обычную характеристику - четкую хитиновую оболочку, жидкость в полости с дочерними пу­зырями. Может быть нагноение такой кисты. Локализуются они чаще в головке. Размеры кист колеблются от небольших, при этом киста полностью заключена в паренхиме железы, до не­скольких сантиметров. Крупные кисты выбухают в разных направлениях.

В редких случаях кистовидная полость образуется при распаде злокачественной опухоли поджелудочной железы.

Очень редко встречаются доброкачественные опухоли - аденомы, цистаденомы, значи­тельно чаще рак. Хотя опухоли мы подробно не рассматриваем, однако укажем, что для рака поджелудочной железы характерен симптом Труссо флебит различных вен, иногда мигри­рующий. В большинстве случаев опухоль расположена в головке железы с характерной кли­нической триадой Курвуазье - желтухой, увеличенным напряженным желчным пузырем, от­сутствием резкого болевого синдрома.

В виде узелка можно обнаружить гормонально-активную опухоль островкового аппа­рата железы в различных вариантах, морфологически почти не отличающихся друг от друга. Это небольшие опухоли - от нескольких миллиметров до 1-2 см, редко крупнее. Опухоли чет­ко ограничены от остальной паренхимы железы, могут иметь тонкую капсулу. На разрезе го­могенны, цвет их варьирует от бледно-желтого до буровато-красного. В каждом пятом случае опухоли множественные, локализуются в любом отделе железы, но несколько чаще в хвосте и теле (могут быть и в гетеротопической ситуации). В зависимости от вырабатываемых гормо­нов, что сопровождается определенной клинической картиной, различают несколько видов островковых аденом. Основные из них следующие.

Инсулиномы - в-клеточные аденомы, характеризующиеся атаками гипогликемии, воз­никающими на голодный желудок, низкими цифрами сахара в крови, быстрым улучшением состояния больного после введения глюкозы. Это триада Уипла.

Глюкагономы - а-клеточные аденомы, встречаются очень редко. Характерные клиниче­ские признаки: сыпи, похудание, легкий диабет, анемия, стоматиты, поносы и высокая СОЭ.

Гастриномы - 5-клеточные аденомы. Сопровождают синдром Золлингера-Эллисона с гиперсекрецией и гиперплазией слизистой оболочки желудка. Часто сочетаются с аденомами других эндокринных органов, особенно паращитовидных желез.

Випомы (от англ. аббревиатуры VIP - vasoactive intestinal polipeptide). Клеточный источ­ник неясен. Характерный симптом - неудержимый эндогенный водянистый понос с гипокалиемией и ахлоргидрией. Это так называемая панкреатическая холера.

Есть и другие, менее очерченные, клинические варианты. Следует учесть, что упомяну­тые синдромы могут развиться и при злокачественных аналогах островковых опухолей, а так­же при неопухолевой гиперплазии островкового аппарата.

Если возникает предположение о наличии островковой гормонально-активной опухоли при изучении истории болезни или во время вскрытия, необходимо несколько видоизменить технику рассечения поджелудочной железы. Если мы обычно разрезаем железу одним про­дольным разрезом от головки до хвоста, то при подозрении на опухоль необходимо разре­зать железу в поперечном направлении, начиная от хвоста через каждые 2-3 мм, чтобы не пропустить маленькую аденому.

Говоря об эндокринных нарушениях, связанных с патологическими изменениями в под­желудочной железе, нельзя не упомянуть о сахарном диабете. К сожалению, достоверных макроскопических признаков со стороны поджелудочной железы, четко указывающих на на­личие диабета, нет. Железа может выглядеть совершенно нормальной или возможен липо­матоз, что чаще и бывает, особенно при диабете у пожилых. В то же время внешне глубокие изменения железы могут не сопровождаться клиническими признаками диабета. Лишь при юношеском диабете можно отметить, хотя и не всегда, некоторую атрофию железы или при вторичном диабете, обусловленном глубокими изменениями железы.

Наиболее частой патологической находкой являются изменения поджелудочной желе­зы, связанные с острым воспалением, острым панкреатитом.

Морфологическая картина, обнаруживаемая на вскрытии, зависит от стадии процесса или от его формы. Различают отечный панкреатит и геморрагический. До сих пор не решено, считать ли эти варианты стадиями или формами панкреатита.

Морфологически эти варианты различаются резко. При отечном варианте, более легком клинически, поджелудочная железа, несколько увеличена, плотна и без гиперемии, которую отмечают во время операции хирурги, но которая исчезает после смерти. Эта стадия (или форма) редко заканчивается летально. На вскрытии встречается обычно некротический ге­моррагический панкреатит. Уже при внешнем осмотре трупа могут быть признаки, его. Это экхимозы на боковых поверхностях живота, легкое синевато-коричневатое окрашивание кожи возле пупка. Иногда отмечается нерезкая желтуха. Живот часто вздут. При вскрытии в брюш­ной полости обычно обнаруживают немного мутного, нередко кровянистого выпота. В капсу­ле поджелудочной железы, в забрюшинном пространстве, в сальнике, в брыжейке множест­венные желтовато-белые, суховатые, четко ограниченные, неправильной формы пятна, мес­тами сливающиеся в более крупные поля. Это характерный морфологический признак пан­креатита - некрозы жира, омыление жиров (кальциевые, натриевые, магниевые соли жирных кислот). Такие же некрозы иногда обнаруживают и в отдаленных местах, где есть жировая ткань, - в подкожной клетчатке, костном мозге.

Жировые некрозы в небольшом количестве, иногда ограниченные только тканью самой железы, встречаются и при отечной форме панкреатита, а также после абдоминальных опера­ций, особенно в верхнем этаже брюшной полости, что объясняется легким травматическим (операционным) панкреатитом. Иногда встречаются жировые некрозы при сердечно-сосуди­стых кризах, при инфаркте миокарда. В редких случаях тяжелого тотального деструктивного панкреатита жировые некрозы в клетчатке не обнаруживаются.

Размеры поджелудочной железы увеличены, поверхность ее со стертой дольчатостью и множественными пятнами кровоизлияний вплоть до сплошного пропитывания кровью. Ткань или плотная при небольшом объеме поражения, либо рыхлая при тотальном поражении же­лезы. На разрезе могут быть видны серо-белые или желтоватые поля некрозов, чередующие­ся с кровоизлияниями. При тотальном поражении вся железа, а также забрюшинная клетчат­ка представлены грязно-буро-красной, иногда почти черной, рыхлой массой с неразличимой структурой. Такие тяжелые геморрагические панкреатиты очень часто приводят к смерти, то­тальные - почти всегда. Очаговый острый геморрагический панкреатит может закончиться се­квестрацией части железы с образованием ложной кисты в железе или в забрюшинном про­странстве. Иногда образуются наружные свищи.

Очаговый деструктивный панкреатит может встретиться как осложнение почечной не­достаточности при тяжелой уремии. Острый геморрагический панкреатит нередко сочетается с желчнокаменной болезнью, часто в анамнезе хронический алкоголизм, особенно у моло­дых мужчин. Иногда заболевание возникает после обильного приема пищи и алкоголя. Диф­фузный некроз поджелудочной железы иногда встречается при смерти от переохлаждения.

Очаговый деструктивный, реже диффузный, панкреатит может закончиться нагноением, развивается очаговый или диффузный гнойный панкреатит, заканчивающийся обычно грубым фиброзом железы, образованием псевдокист, ретенционных кист.

<< | >>
Источник: Калитеевский П. Ф.. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. 1987

Еще по теме Поджелудочная железа:

  1. Заболевания эндокринных желез. Болезни эндокринной части поджелудочной железы. Сахарный диабет. Болезни щитовидной железы. Опухоли щитовидной железы
  2. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
  3. Глава 14. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
  4. Особенности поджелудочной железы
  5. Повреждения поджелудочной железы
  6. Трансплантация поджелудочной железы
  7. Опухоли поджелудочной железы
  8. Поджелудочная железа
  9. Поджелудочная железа
  10. Цистаденокарцинома поджелудочной железы
  11. Рак поджелудочной железы
  12. Кисты и свищи поджелудочной железы
  13. Воспаление поджелудочной железы (панкреатит)