<<
>>

ГИПОКСЕМИЯ

Определение

Гипоксемия есть падение насыщения 0^ более чем на 5%, абсолютное значение насыщения 0^ ниже 90% или абсолютное значение р0^ ниже 60 мм рт. ст.

Этиология

Низкая FiO:

относительно (неадекватно состоянию пациента);

абсолютно (неполадки с подачей О, в дыхательный контур).

Неадекватная альвеолярная вентиляция.

Нарушения перфузионно-вентиляционного соотношения.

Анатомический шунт.

Избыточная метаболическая потребность в 02.

Низкий сердечный выброс.

Типичные случаи

Неадекватная вентиляция любой природы:

нарушения проходимости дыхательных путей во время наркоза;

недостаточная вентиляция во время наркоза;

ожирение. Пациент с повышенным градиентом А-а:

исходное наличие легочной патологии;

отек легких;

аспирация желудочного содержимого;

ателектазирование;

легочная эмболия.

У больных преклонного возраста более вероятно наличие анатомических особенностей и болезненных состояний, способствующих понижению оксигенации.

Профилактика

Тщательная проверка перед использованием наркозной аппаратуры, О2-анализатора и мониторов.

Поддержание адекватной вентиляции с использованием соответствующих ситуации методик клинического или электронного мониторирования.

Мониторирование и при необходимости регулировка FiO, для поддержания нужного уровня оксигенации пациента.

При механической вентиляции используйте параметры легочных объемов на уровне верхней границы нормы с большим объемом единичного вдоха.

Избегайте сохранения спонтанного дыхания у пациентов с легочной патологией или в положении не на спине.

Проявления

Пониженное или низкое насыщение 0^, измеренное пульсоксимет-ром, является кардинальным признаком гипоксемии.

Пульсоксиметр может давать неверную информацию в случае:

гипотермии;

сниженной периферической циркуляции;

артефактов вследствие работы электрокоагулятора, тряски

или избыточного освещения. Цианоз либо темная кровь в операционной ране.

Клинически наблюдаемый цианоз соответствует приблизительно 85% насыщению О., и требует наличия 5 г восстановленного гемоглобина. Может тем не менее маскироваться анемией.

У анестезированных больных распознавать гипоксемию иногда трудно вследствие смазанности циркуляторной или респираторной реакции. Поздние признаки гипоксемии включают:

БРАДИКАРДИЮ;

миокардиальную ишемию и аритмии;

тахикардию;

гипотензию;

остановку сердца.



Ситуации с похожими признаками

Артефакт пульсоксиметра.

Ошибочное исследование газового состава венозной крови вместо артериальной. Метгемоглобинемия. Низкий сердечный выброс.

Как действовать

Исходите из того, что низкое насыщение 02 указывает на гипоксемию, если не доказана другая причина.

Развитие гипоксемии в течение 10 мин после интубации должно расцениваться как интубация пищевода, за исключением случаев, когда можно визуально убедиться в том, что ЭТТ находится между голосовыми связками или капнограф демонстрирует нормальную концентрацию СО, в конце выдоха. Необходимо увеличить FiO^ до 100%.

Используйте высокую скорость газотока для быстрого заполнения дыхательного контура.

Убедитесь, что FiO, достигает 100%. Убедитесь в адекватности вентиляции.

При наличии капнографа контролируйте концентрацию СО, конца выдоха (данные могут быть некорректными при значительных нарушениях вентиляционно-перфузионно-го соотношения).

Для оценки податливости легких перейдите на ручную вентиляцию.

Для расправления спавшихся сегментов легких ручную вентиляцию проводите большим объемом.

Аускультируйте дыхательные шумы с обеих сторон, оцените адекватность и симметричность движений грудной клетки.

Проверьте ГАК.
При наличии клинических показаний попросите лабораторию проверить, не присутствуют ли ати-пичные формы гемоглобина. Проверьте позицию ЭТТ.

Аускультация.

Прямая визуализация ЭТТ через открытый рот.

Прямая визуализация манжеты ЭТТ ниже голосовых связок.

Фибробронхоскопия для визуализации колец трахеи и карины.

Регулировка положения ЭТТ при необходимости (см. Ситуацию 25, Эндобронхиальная интубация}. Убедитесь в адекватном функционировании пульсоксиметра.

Не фиксируйте внимание целиком на функционировании пульсоксиметра.

Тщательно следите за состоянием пациента во время поиска артефактов либо преходящих причин этого состояния. Проследите за изменениями показаний пульсоксиметра при включении электрокоагулятора. Проверьте положение датчика. Укройте датчик так, чтобы на него не падал свет. Оцените адекватность амплитуды оксиметрического сигнала. Перемените положение датчика (с пальца на ухо). Если ситуация не улучшается, попробуйте найти факторы, увеличивающие примешивание венозной крови:

легочная аспирация желудочного содержимого;

массивное ателектазирование или аспирация инородного тела;

легочная эмболия;

бронхоспазм;

повышенный внутрисердечный сброс крови при врожденном пороке сердца;

убедитесь в отсутствии пневмоторакса, при необходимости используя для этого рентгенографию. Энергично дезинфицируйте легкие:

отсасывание из ЭТТ;

при необходимости — бронхоскопия. Подумайте о включении в дыхательный контур клапана ПДКВ

и поддержании большого дыхательного объема (12—15 мл/кг). Для поддержания сердечного выброса и уровня гемоглобина необходимо восстановление адекватного объема циркулирующей крови.

В случае, если трудности с поддержанием оксигенации разрешить не удается, поставьте в известность об этом хирургов. Проверьте, не являются ли ранорасширители причиной затруднения вентиляции.

Если пациент находится в положении лицом вниз, проверьте, не соскользнули ли опоры и не ограничивает ли подвижность грудной клетки давление на диафрагму;

приготовьтесь срочно переложить больного на спину. Заканчивайте операцию как можно скорее. Запросите место в отделении реанимации для послеоперационного лечения.



Осложнения

Остановка сердца (если остановку сердца вызывает гипоксемия, она часто сопровождается стойкими неврологическими нарушениями, даже когда СЛР успешна).

Неврологические нарушения, проявляющиеся оглушенностью, комой, замедленным пробуждением после наркоза.

Аритмии.

Гипотензия.

Брадикардия.
Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Габа Д. М., Фиш К. Дж., Хауард С. К.. Критические ситуации в анестезиологии. 2000 {original}

Еще по теме ГИПОКСЕМИЯ:

  1. Механизмы артериальной гипоксемии
  2. Механизмы артериальной гипоксемии
  3. Гипоксемия при нормальной рентгенограмме грудной клетки
  4. Наиболее частые причины гипоксемии
  5. Врождённые пороки сердца, сопровождающиеся преимущественно артериальной гипоксемией
  6. Врождённые пороки сердца, сопровождающиеся артериальной гипоксемией и сердечной недостаточностью
  7. Дыхательная функция легких и патофизиологические механизмы гипоксемии и гиперкапнии
  8. ВНЕШНЕЕ ДЫХАНИЕ И ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ ДЫХАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ГИПОКСЕМИИ И ГИПЕРКАПНИИ
  9. Острый бронхит
  10. 3. ШУНТЫ