<<
>>

Искусственная вентиляция легких при операциях на гортани

Обширные операции на верхних отделах дыхательных путей, особенно при онкологических заболеваниях, требуют специального подхода к выбору методики респираторной поддержки.

Операции резекции гортани с удалением шейных лимфатических узлов и клетчатки с точки зрения вентиляционного обеспечения наиболее просты, поскольку в начале оперативного вмешательства на фоне ИВЛ через оротрахеальную трубку производят трахеостомию, в дальнейшем ИВЛ проводят через трахеостомическую канюлю.
При гемиларингэктомии ИВЛ обеспечивают двумя методами. Первый — традиционная вентиляция через оротрахеальную трубку, проведенную ниже зоны хирургических манипуляций. Однако эта трубка значительно нарушает условия хирургического комфорта, что отражается на длительности и качестве выполнения операции. Второй метод — ВЧ ИВЛ, осуществляемая через катетер, проведенный через эндотрахеальную трубку, конец которой находится выше зоны операции. После вскрытия просвета гортани хирург выводит конец трубки в операционную рану и прошивает его прочной нитью. Затем анестезиолог подтягивает трубку вверх, а концы нити остаются в операционном поле. После окончания основного этапа операции трубку возвращают в просвет дыхательных путей, подтягивая за фиксирующую ее нить. Через эндотрахеальную трубку ниже зоны операции в трахею вводят тонкий инсуффляционный катетер, конец которого должен находиться на 3—4 см выше карины. Катетер можно вводить и со стороны операционного поля в нижележащий отрезок дыхательных путей. Эту манипуляцию выполняет хирург, который в процессе операции должен следить за правильным положением катетера. С точки зрения хирургического комфорта такой способ введения катетера более удобен на основном этапе операции. Как известно, эти операции могут сопровождаться значительным кровотечением с затеканием крови в просвет дыхательных путей. Чрескатетерная ВЧ ИВЛ в определенной степени препятствует аспирации крови в глубокие отделы дыхательных путей (см. главу 10). При такой методике респираторной поддержки очень важно полное взаимодействие анестезиолога и хирурга.

Во время оперативных вмешательств по поводу онкологического процесса в полости рта (миндалины, корень языка и др.) целесообразно использовать назотрахеальную интубацию с применением либо традиционной, либо струйной ВЧ ИВЛ. При этом необходимо внимательно следить за правильным положением трубки, особенно на основном этапе операции.

В настоящее время при хирургическом лечении продуктивных процессов гортани и трахеи широко используют эндоларингеальные вмешательства с применением в "качестве хирургического инструмента высокоэнергетического лазера. Обеспечение ИВЛ в эндоларингеальной хирургии можно осуществлять различными способами.

Традиционная ИВЛ с применением эндотрахеальных трубок малого диаметра обладает рядом недостатков и ограничений, связанных со сложностью выполнения оперативного вмешательства из-за недостаточного обзора операционного поля, ограничения свободы манипуляций хирурга, опасности повышения внутригрудного давления и нарушения элиминации С02 [Хечинашвили С. Н., 1987].

Нормочастотная струйная ИВЛ, осуществляемая через специальный инжектор в области проксимального отверстия ларингоскопа или через эндотрахеальный катетер, в большинстве случаев позволяет обеспечить адекватный газообмен и создает удовлетворительные условия работы хирурга.

Основные недостатки способа:

возможность аспирации крови, слизи, операционного материала в нижележащие отделы дыхательных путей; повышение внугрилегочного давления при большом дыхательном объеме может привести к баротравме легких и гемодинамическим нарушениям;

сохранение выраженного дрожания голосовых связок при смене фаз дыхательного никла и дыхательных движениях грудной стенки вызывают смещение опорного ларингоскопа, что усложняет работу хирурга.

Высокочастотная струйная ИВЛ представляется в настоящее время оптимальным методом [Roubi J.
J., 1994, и др.].

Чрескатетерный способ струйной ВЧ ИВЛ реализуется в двух вариантах. В первом — инсуффляционный катетер вводят через естественные дыхательные пути. Для обеспечения адекватной вентиляции легких требуется применение высокого рабочего давления сжатого газа (3—5 кгс/см), необходимого для преодоления большого сопротивления катетеров с внутренним диаметром 1,4—2,0 мм. Катетер обычно располагают в области задней комиссуры и фиксируют клинком ларингоскопа к боковой стенке ротоглотки. При стенозе гортани I—II степени оротрахеальная интубация катетером обычно не вызывает затруднений, в то время как интубация специально разработанной для эндоларингеальной хирургии трубкой фирмы "Rusch" может оказаться неудачной [Колотилов JI. В., 1988].

Для исключения аспирации из операционного поля и неравномерности вентиляции правого и левого легких выходное отверстие катетера должно находиться ниже уровня голосовых складок не менее чем на 8 см и на 5—6 см выше бифуркации трахеи. С учетом средних размеров трахеи расстояние выходного конца от уровня карины у женщин и детей может быть соответственно уменьшено до 4 и 2—2,5 см [Колотилов JI. В., 1988].

Для предупреждения воспламенения эндотрахеальных трубок и катетеров из полимерных материалов необходимо применять катетеры и интубационные трубки из негорючих материалов (тефлон, фторопласт) или металлизированные, выдерживающие относительно длительное воздействие лазерного луча (40—60 с) или проводить струйную ВЧ ИВЛ сжатым воздухом или дыхательной смесью с Fi02 не более 0,4—0,5 [Страшнов В. И. и др., 1989]. Отметим здесь, что еще большая опасность воспламенения возникает при применении не лазера, а электрокоагулятора. В последнем случае необходимо не только использовать указанные меры предосторожности, но и обязательно (!) за 15—20 с до включения электроножа прерывать ВЧ ИВЛ.

Недостатки чрескатетерной струйной ВЧ ИВЛ:

= затруднение проведения катетера через резко суженную голосовую щель;

— ограничение манипуляций хирурга при вмешательствах в области задней комиссуры;

— сохранение опасности имплангащт опухолевых клеток в ниже расположенные отделы дыхательных путей у больных с опухолями гортани;

— невозможность быстро возобновить ИВЛ в послеоперационном периоде после удаления катетера.

Вторым вариантом струйной вентиляции легких является чрескожная транстрахеальная ВЧ ИВЛ. Длина введенной части катетера в трахею не должна быть меньше 3—4 см — в противном случае возможны разворот катетера в трахее и внезапное нарушение вентиляции легких (см. главу 5).

Основные преимущества данного варианта:

— свободное операционное поле, свобода манипуляций хирурга;

— малая амплитуда колебаний i o. iocoi$i>i\ связок;

— предохранение от аспирации вследствие наличия практически постоянного потока из легких;

— исключение опасности воспламенения катетера, находящегося вне операционного поля при работе с высокоэнергетическим лазером (но не электрокоагулятором!);

— возможность быстро возобновить респираторную поддержку в раннем послеоперационном периоде при появлении признаков дыхательной недостаточности (если оставить катетер в трахее после операции).

На начальном этапе оперативного вмешательства при выраженном стенозе гортани для исключения чрезмерной задержки газа в легких струйную ВЧ ИВЛ следует проводить с частотой 100—120 циклов в минуту при отношении вдох:выдох 1:4—1:3. В дальнейшем, по мере удаления патологических тканей и увеличения просвета гортани, можно использовать частоту 120—150 в минуту при отношении вдох:выдох не более 1:2.

Особого внимания требуют действия хирурга при введении дополнительного инструмента или пальцев в область голосовой щели и подскладочного пространства: проведение гемостаза с помощью тампона, изменение положения оси тубуса ларингоскопа и другие аналогичные манипуляции могут быть опасны в плане создания "искусственного" стеноза гортани и развития резкого повышения внутрилегочного давления и баротравмы легких. Важно, чтобы это понимали не только анестезиологи, но и хирурги (!). Если же хирургическая ситуация требует выполнения каких-либо действий, нарушающих проходимость гортани для выдыхаемого воздуха, целесообразно переходить на ручной режим управления ИВЛ, струйную нормочастотную ИВЛ с удлиненным выдохом или "прерывистый" режим струйной ВЧ ИВЛ.

Кратковременное повышение частоты вентиляции до 200— 240 циклов в минуту и отношения вдох:выдох до 1:1,5 или 1:1 целесообразно лишь в случае усиления капиллярного кровотечения во время операции. Данный режим предохраняет от аспирации крови в дистальные отделы дыхательных путей, облегчает ее удаление из операционного поля и уменьшает кровотечение ("тампонада давлением").

У хронических канюленосителей струйную ВЧ ИВЛ можно осуществлять путем введения катетера в трахею через трахеостому. Независимо от варианта применения струйной ВЧ ИВЛ у данной категории больных элиминация С02 происходит эффективнее в связи с низким сопротивлением выдоху.

Рациональная тактика проведения ИВЛ позволяет обеспечить адекватный газообмен и стабильную гемодинамику на всех этапах оперативного вмешательства. При чрескатетерных способах ВЧ ИВЛ Ра02 колеблется от 170 до 200 мм рт.ст., имеется тенденция к развитию гиперкапнии (повышение РаС02 до 45—47 мм рт.ст.). При инжекционном способе Ра02 оказывается несколько ниже — 150—180 мм рт.ст, (вследствие инжекционного эффекта) на фоне умеренной гипокапнии — РаС02 33—35 мм рт.ст. [Колотилов В. В., 1988; Страшнов В. И и др., 1989; Плужников М. С. и др., 1990; Ем Ен Гир, 1991].

Особые требования предъявляются к обеспечению респираторной поддержки при оперативном лечении обструктивных процессов гортани и верхних отделов трахеи при рубцовом стенозе или папилломатозе гортани. В связи с необходимостью проведения при данной патологии неоднократных хирургических вмешательств предпочтительнее использование чрескатетерной оротрахеальной струйной ВЧ ИВЛ для исключения дополнительного травмирования дыхательных путей и усиления рубцовых процессов в трахее, нередких в случае применения чрескожной катетеризации трахеи.

Общая тактика проведения струйной ВЧ ИВЛ в эндоларингеальной хирургии у детей детально обоснована Е. Е. Коломенским и соавт. (1996, 1998). На начальном этапе операции струйная ИВЛ проводится в нормочастотном режиме с частотой 20—30 циклов в минуту с последующим плавным увеличением частоты и величины рабочего давления сжатого кислорода по мере устранения патологических образований и улучшения проходимости дыхательных путей.

Диапазон используемой частоты — от 60 до 100 циклов в минуту при соотношении времени вдох:выдох от 1:4 до 1:2 в зависимости от степени выраженности обструктивных нарушений. У пациентов с выраженным стенозом гортани II—III степени на основном этапе операции для предупреждения чрезмерной задержки газа в легких и развития гиперкапнии струйную ВЧ ИВЛ целесообразно проводить с минимальной частотой 60 циклов в минуту при соотношении времени вдох:выдох 1:4, а также использовать прерывистую ВЧ ИВЛ, а при отсутствии такой возможности проводить постоянную аспирацию из дыхательных путей электроотсосом с помощью дополнительного катетера, введенного в верхний отдел трахеи.

Авторы обращают внимание на необходимость крайне осторожного применения атропина и других препаратов, угнетающих секрецию, для предупреждения образования пробок из бронхиального секрета и развития полной закупорки стенозированной голосовой щели.

При рецидивирующих грубых рубцовых поражениях гортани и верхнего отдела трахеи для восстановления их просвета производится операция наложения ларинготрахеофиссуры, при которой в дыхательные пути помещают Т-образную силиконовую трубку. Эта трубка остается в дыхательных путях в течение нескольких месяцев. На ней формируется рубцовый канал, который в дальнейшем не сужается. Во время операции респираторную поддержку можно проводить через оротрахеальную трубку или трахеостомическое отверстие (больные, как правило, канюленосители) до момента вскрытия просвета дыхательных путей ниже сужения. Затем в трахею со стороны операционной раны вводят инсуффляционный катетер для ВЧ ИВЛ. После рассечения рубцовых тканей оротрахеальную трубку продвигают ниже уровня операции и на ней выполняют формирование ларинготрахеофиссуры.

Таким образом, так же как и в трахеобронхиальной хирургии, реализуется принцип соответствия каждому этапу операции своего метода и режима ИВЛ.

<< | >>
Источник: Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С.. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. 2004

Еще по теме Искусственная вентиляция легких при операциях на гортани:

  1. Искусственная вентиляция легких при операциях на легких и органах средостения
  2. Искусственная вентиляция легких при операциях на трахее и бронхах
  3. Искусственная вентиляция легких при ОРДС
  4. Искусственная вентиляция легких при эндоскопических процедурах
  5. Искусственная вентиляция легких при реанимационных мероприятиях
  6. Искусственная вентиляция легких при остром поражении лег­ких и ОРДС
  7. Искусственная вентиляция легких на месте происшествия и при транспортировании тяжелобольных и пострадавших
  8. Осложнения, связанные с техническими погрешностями при проведении искусственной вентиляции легких
  9. Режим традиционной искусственной вентиляции легких с периодическим раздуванием легких
  10. РЕЖИМЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
  11. Режимы искусственной вентиляции легких
  12. Высокочастотная искусственная вентиляция легких
  13. Искусственно-вспомогательная вентиляция легких
  14. Искусственная вентиляция легких
  15. Искусственная вентиляция легких
  16. Искусственная вентиляция легких