Медикаментозное лечение

В целях лечения острого панкреатита были экспериментально опробованы разнооб­разные средства (например, кортикостероиды, антихолинергические препараты, блока­торы гистамина) (табл. 38.6), но данные в пользу их применения немногочисленны.

По­этому лечение острого панкреатита остается поддерживающим.

Поскольку часто встречается снижение циркулирующего объема крови, адекватное восстановление жидкости остается ключевым пунктом начального лечения. Общие при­чины гиповолемии включают внесосудистые ("третий сектор") потери в поджелудочную железу и забрюшинное пространство, внутрикишечную секвестрацию (из-за непроходи­мости кишечника) и рвоту.

Отказ от перорального питания направлен на уменьшение синтеза панкреатических ферментов и их секрецию. К сожалению, мало что подтверждает возможность таким обра­зом ускорить разрешение воспаления. Прибегают к непрерывной аспирации содержимого желудка через носовой зонд, чтобы уменьшить подачу кислоты к двенадцатиперстной кишке и тем самым снизить стимуляцию поджелудочной железы, но и эта мера способст­вует разрешению. Тем не менее такая аспирация может помочь снизить дискомфорт, свя­занный с непроходимостью кишечника, или трудноустранимую рвоту. Аналогичным образом, подавление секреции желудочной кислоты блокаторами гистамина, уменьшая ве­роятность образования стрессорных язв и кровотечения из верхней части желудочно­кишечного тракта, не влияет на течение острого панкреатита. Гормональное подавление панкреатической секреции соматостатином может быть целесообразным, если применяет­ся на ранней стадии тяжелого панкреатита.

ТАБЛИЦА 38.6

СПОРНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Холинолитические средства

Циметидин

Глюкагон

Постоянная аспирация через назогастральный зонд

Профилактические антибиотики

Полное парентеральное питание

Ингибиторы протеолитических ферментов (апронтинин и гордокс)

Свежезамороженная плазма

Индометацин

Перитонеальный лаваж

Соматостатин

Необходимость полного парентерального питания (ППП) следует рассматривать для больных, питание которых прекращали более чем на три—пять дней. Хотя ППП не обла­дает терапевтическим эффектом в разрешении панкреатита, оно обеспечивает некоторую степень питательной поддержки. Внутривенное введение аминокислот при ППП стимули­рует выделение желудочной кислоты, но нет никаких доказательств, что аминокислоты или липиды усиливают острый панкреатит.

Если для уменьшения боли используют наркотики, многие предпочитают меперидин морфину, который может вызывать спазм сфинктера Одди, однако преимущества одного наркотика перед другими не доказаны.

Профилактическое применение антибиотиков во всех случаях панкреатита не пока­зано.

Но из-за высокой частоты инфекции желчного тракта в случае панкреатита, вызван­ного желчными конкрементами, есть основание назначать антибиотики, направленные против тонкокишечных грамотрицательных микроорганизмов, анаэробов и энтерококков.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Перитонеальный лаваж может сыграть определенную диагностическую роль при не­обходимости дифференцировать острый панкреатит от перфорации или травмы полого органа, однако нет данных о том, что эта процедура уменьшает тяжесть течения острого панкреатита или смертность от него. Не исключено, однако, что он может принести поль­зу небольшой группе пациентов с тяжелым или геморрагическим развитием заболевания.

Оперативные вмешательства показаны не всем больным острым панкреатитом и должны осуществляться в случаях панкреатита, развившегося вследствие образования желчных конкрементов и установленного с помощью биохимического и ультразвукового исследования, а также при травматическом повреждении желчного протока.

Существует четыре главных показания для лапаротомии у больных острым панкреа­титом, находящихся в критическом состоянии, — "четыре Д": а) декомпрессия желчной преграды; б) диагностическая неопределенность; в) дренаж инфицированной некротиче­ской панкреатической ткани и г) дальнейшее ухудшение при консервативной терапии.

Прямое показание к раннему вмешательству — обструктивный холедохолитиаз. Ле­тальность, обусловленная не леченым панкреатитом, развившимся вследствие образова­ния желчных конкрементов, достигает 50 %, но резко снижается при раннем хирургиче­ском вмешательстве. Будучи выполненным в пределах 48 ч, эндоскопическое удаление камней, по-видимому, не менее успешно, чем хирургическое вмешательство, излечивает панкреатит, повышая выживаемость и сокращая инфекционные осложнения у пациентов с умеренно тяжелым течением болезни. Даже при том, что большинство случаев панкреати­та вследствие образования желчных конкрементов разрешается самостоятельно, удаление остаточных камней резко уменьшает риск повторения заболевания.

Раннее хирургическое вмешательство также показано при неопределенности диагно­за, когда при другой патологии (например, перфорации полого органа, разрыве аневриз­мы, нарушении мезентериального кровообращения) оно становится жизненно необходимым. Поздние осложнения, включая неразрешающуюся ложную кисту, инфицированный некроз поджелудочной железы, формирование свища и вызванное панкреатитом кровоте­чение, также являются показаниями к операции. От резекции поджелудочной железы как средства лечения острого панкреатита отказались, так как она сопровождается высокой смертностью и не уменьшает вероятности осложнений.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Марини Д., Уиллер А.. Медицина критических состояний. Книга 2. 2002

Еще по теме Медикаментозное лечение:

  1. Перкутанные коронарные вмешательства и медикаментозное лечение
  2. Среда: обсуждение медикаментозного лечения
  3. Медикаментозное лечение
  4. Медикаментозное лечение ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ
  5. Понедельник: выбор медикаментозного лечения
  6. Отдельные случаи осложнений медикаментозного лечения
  7. ХОСПИС И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
  8. ГЛАВА 16 МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
  9. Пятница: начало признания медикаментозного лечения
  10. Перкутанные коронарные вмешательства, медикаментозное лечение и АКШ при хронической форме ИБС
  11. Частота медикаментозных поражений печени
  12. Медикаментозная терапия
  13. Медикаментозная терапия
  14. Медикаментозная зависимость
  15. Морфология медикаментозных изменений и заболеваний печени
  16. Медикаментозная терапия
  17. Медикаментозная составляющая нейропротективной терапии