<<
>>

Методы коррекции острой дыхательной недостаточности при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме с доказанным эффектом на летальность и вентилятор-индуцированное повреждение легких

•????Вентиляция малыми дыхательными объемами. Применение малых дыхательных объемов позволяет уменьшить проявления волюмотравмы и избежать высоких транспульмональных давлений. По данным крупнейшего мультицентрового рандомизированного контролируемого исследования, проведенного ARDSnet в 41 центре и включившего 861 пациента, использование малых дыхательных объемов (6 мл/кг массы тела) приводит к снижению летальности при ОПЛ/ОРДС на 8,8% (снижение относительной летальности 22%).
Это единственное исследование среди аналогов, в котором отмечались статистически достоверные разницы по величинам дыхательных объемов и давлениям плато среди групп с использованием доверительных интервалов. Кроме того, количество рандомизированных пациентов в этом исследовании значительно превышает сумму пациентов в других аналогичных исследованиях. Рекомендовано применение дыхательных объемов 6 мл/кг массы тела у пациентов с ОПЛ/ОРДС.

•????Применение оптимального ПДКВ. Оптимальное ПДКВ является одним из важнейших факторов защиты легких от вентилятор-индуцированного поражения легких (ателектатической травмы) и обеспечения оксигенации артериальной крови за счет поддержания альвеол «открытыми». Эмпирически доказано, что применение ПДКВ при ОПЛ/ОРДС менее 10 см водн. ст. приводит к увеличению летальности. Величины оптимального ПДКВ при ОПЛ/ОРДС преимущественно находятся в пределах 10—15 см водн. ст.

•????Использование маневров рекрутирования альвеол. Маневр рекрутирования альвеол — терапевтический прием, направленный на расправление частично коллабированных (потенциально рекрутируемых, «нестабильных») альвеол. По данным многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований с использованием компьютерной томографии, рекрутирование альвеол позволяет значительно увеличить количество функционирующих альвеол, увеличить респираторный индекс и уменьшить фракцию шунта («открыть» легкие). Применение маневров рекрутирования осуществляется в ранней стадии ОРДС (до развития фибропролиферации), причем пациенты с «внелегочным» ОРДС лучше отвечают на маневр, чем пациенты с первичным поражением легких. Маневр рекрутирования может выполняться как в положении лежа на спине, так и в положении лежа на животе (более эффективно). Перед началом маневра пациенту вводят седативное вещество и миорелаксант и проводят анализ газового состава артериальной крови. Маневр осуществляется созданием постоянно положительного давления (CPAP, Pinsp) в 40 см водн. ст. на 30—40 сек с последующим возвратом к установленным параметрам респираторной поддержки и подбором оптимального ПДКВ для предотвращения повторного коллабирования альвеол, которое составлянения маневра осуществляется мониторинг АД, ЧСС, SpO2. После маневра проводится повторный анализ газов артериальной крови. При отсутствии эффекта маневр можно повторить. Учитывая возможность «дерекрутирования» альвеол, часто требуется повторное применение маневра через несколько часов.

•????Протективная вентиляция легких. Сочетание малых дыхательных объемов, маневров рекрутирования альвеол и оптимального ПДКВ за счет щадящего влияния на паренхиму легких получило название протективной вентиляции легких. Эта методология приводит к уменьшению вентилятор индуцированного повреждения легких при ОПЛ/ОРДС (баротравмы, волюмотравмы, ателектатической травмы и биотравмы), уменьшению транспульмонального давления и давления плато, отсутствию повышения цитокинов в плазме крови и снижению летальности при ОПЛ/ОРДС.

•????Вентиляция легких в положении лежа на животе.
Вентиляция легких в положении лежа на животе приводит к вовлечению в газообм ен нефункционирующих альвеол (рекрутированию), увеличению функциональной остаточной емкости легких, улучшению вентиляционно перфузионных соотношений, уменьшению вентилятор-индуцированного повреждения легких и улучшению дренажной функции легких. По данным рандомизированных мультицентровых исследований, выявлено значительное снижение летальности при применении вентиляции легких в положении лежа на животе при крайне тяжелом течении респираторного дистресс синдрома, которое составило 24% в подгруппе с исходным респираторным индексом менее 88 мм рт. ст. и 30% в подгруппе с исходной оценкой по SAPS II более 49 баллов. Рекомендовано применение этого маневра всем пациентам, не имеющим противопоказаний к положению лежа на животе (скелетные вытяжения, лапаротомия). При крайне тяжелом течении дистресс-синдром а, внелегочном дистресс-синдроме применение вентиляции в положении лежа на животе является методом выбора.

Методы коррекции острой дыхательной недостаточности при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме с недоказанным эффектом на летальность

•????Высокочастотная вентиляция легких. По методологии высокочастотная вентиляция легких является разновидностью протективной вентиляции легких, т.к. используются сверхмалые дыхательные объемы, создается высокое ауто-ПДКВ, практически не происходит повышения цитокинов в плазме крови. Однако отсутствуют доказательные исследования по применению ВЧ ИВЛ у пациентов с ОПЛ/ОРДС, поэтому оценка эффективности и безопасности ВЧ ИВЛ при ОПЛ/ОРДС оценивается врачами в каждом конкретном случае. Рекомендации по применению методики у пациентов с ОПЛ/ОРДС отсутствуют.

•????Вентиляция легких с инверсным соотношением вдоха к выдоху и допустимая гиперкапния. Вентиляция легких с инверсным соотношением вдоха к выдоху приводит к уменьшению шунта и улучшению оксигенации артериальной крови у пациентов с ОПЛ/ОРДС преимущественно за счет создания высоких ауто ПДКВ. В исследованиях не получено различий при применении оптимального установочного ПДКВ и неинвертированного соотношения вдоха к выдоху по сравнению с ауто-ПДКВ и инверсным соотношением вдоха к выдоху. Но инверсное соотношение вдоха к выдоху менее комфортно для пациента, требует глубокой седации и миоплегии с риском возникающих при этом осложнений, а ауто-ПДКВ в большей степени угнетает гемодинамику, чем внешнее ПДКВ. Возникающая при таких режимах вентиляции допустимая гиперкапния может приводить к неблагоприятным неврологическим последствиям. Положительные эффекты допустимой гиперкапнии при ИВЛ изучены недостаточно, хотя некоторые авторы считают, что сама гиперкапния является защитным фактором при ОПЛ/ОРДС, приводя к уменьшению выработки цитокинов легкими. Учитывая угнетение гемодинамики и ухудшение распределения вентиляция/перфузия при глубокой седации вентиляция с инверсным соотношением вдоха к выдоху не может быть рекомендована как терапия выбора при ОПЛ/ОРДС при тяжелом сепсисе. Вопрос о применении допустимой гиперкапнии должен решаться индивидуально. Показания к применению этой методики должны быть строго ограничены, по возможности необходимо уменьшать сроки гиперкапнии, необходимо осуществлять тщательное мониторирование неврологического статуса и проводить глубокую медикаментозную седацию. Абсолютными противопоказаниям и являются острый период тяжелой ЧМТ, декомпенсированное заболевание головного мозга с развитием отека головного мозга (инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг, опухоль мозга, эписиндром).

•????Ингаляционное применение оксида азота (II). Рандомизированные мультицентровые контролируемые исследования по применению ингаляционного оксида азота (II) у пациентов с ОПЛ/ОРДС показали улучшение оксигенации во всех группах пациентов и улучшение выживаемости в некоторых группах пациентов (инспираторная фракция NO 5 ррm). Однако в этих исследованиях число пациентов, у которых сепсис являлся причиной повреждения легких, было невелико. Ингаляционная терапия оксидом азота (II) может быть рекомендована как терапия резерва у пациентов с ОРДС.

•????Экстракорпоральная мембранная оксигенация. В ряде неконтролируемых исследований получены данные об улучшении оксигенации и выживаемости среди пациентов с крайне тяжелым течением острого респираторного дистресс-синдрома (средняя оценка по шкале Murray более 3 баллов и средним респираторным индексом менее 70 мм рт. ст.). Контролируемые исследования по применению этой методики не проводились. Экстракорпоральная мембранная оксигенация может быть рекомендована как терапия резерва у пациентов с крайне тяжелым течением ОРДС.

•????Неинвазивная вентиляция легких. Возможно применение неинвазивной вентиляция легких у пациентов с ОРДС при следующих условиях: ясное сознание пациента, сотрудничество пациента с персоналом, отсутствие травмы лицевого скелета, клиники тяжелого сепсиса или ПОН.

Повреждающие факторы при ИВЛ: доказанными к настоящему времени факторами повреждения легких («факторы агрессии ИВЛ») являются:

•????дыхательный объем более 10 мл/кг;

•????инспираторная фракция кислорода более 0,6;

•????инвертированное соотношение вдоха к выдоху;

•????неадекватное ПДКВ.

Критерии адекватности ИВЛ:

Критерии начала респираторной поддержки при ОРДС:

•????абсолютные:

— отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания;

— нарушение проходимости верхних дыхательных путей;

— шок любого генеза;

— нарушения гемодинамики (жизнеопасные нарушения ритма, стойкая тахикардия более 120 в мин, гипотензия);

•????относительные (комбинация 2 и более факторов является показанием к началу респираторной поддержки):

— снижение респираторного индекса менее 300 мм рт. ст. при комбинации с другими критериями;

— развитие энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД;

— гиперкапния или выраженная гипокапния;

— тахипноэ более 40 в мин (или 24 при обострении хронического обструктивного заболеваниях легкого) и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции;

— снижение ЖЕЛ менее 10 мл/кг массы тела;

— прогрессирующее снижение податливости;

— увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см водн. ст./л/сек;

— усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц.

Критерии начала отмены респираторной поддержки:

•????ясное сознание, отсутствие неврологических признаков отека головного мозга (например, можно отучать больных в вегетативном состоянии) и патологических ритмов дыхания;

•????положительная динамика инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки;

•????стабильность гемодинамики и отсутствие жизнеопасных нарушений ритма при скорости введения дофамина (добутамина) менее 5 мкг/кг/мин, мезатона в любых дозировках;

•????увеличивающаяся в динамике статистическая податливость;

•????сопротивление дыхательных путей менее 10 см водн. ст./л/сек;

•????отсутствие нарушений кислотно основного состояния;

•????индекс Тобина (f/Vt) менее 105;

•????лихорадка < 38° С;

•????отсутствие выраженных проявлений ДВС-синдрома (клинически значимой кровоточивости или гиперкоагуляции).

При этом снижение респираторной поддержки производится поэтапно, на каждом этапе должны быть:

•????уменьшение инспираторной фракции кислорода (исходное FiO2 < 0,4);

•????постепенное уменьшение аппаратных вдохов до нуля (если они были заданы) с установкой давления поддержки, равного давлению плато аппаратного вдоха;

•????постепенное снижение уровня инспираторного давления под контролем индекса Тобина (f/Vt должен быть меньше 105) до 4 см водн. ст. (при наличии эндотрахеальной трубки) или до нуля (при трахеостомической трубке);

•????постепенное снижение PEEP/CPAP по 1—2 см водн. ст. до нулевого уровня.

Перевод пациента на полностью самостоятельное дыхание возможен при достижении минимального уровня респираторной поддержки (FiO2 менее 0,3, ПДКВ менее 5 см водн. ст., инспираторное давление менее 4 см водн. ст. от уровня ПДКВ, индекс Тобина менее 105) и достижении критериев адекватности вентиляции легких.

Основные причины неудач при отлучении от респиратора:

•????продолжающийся респираторный дистресс-синдром (например, выраженная фибропролиферативная стадия ОРДС);

•????неврологические причины (патологические ритмы дыхания, полинейропатия);

•????нарушение питания пациента (истощение белковых и энергетических резервов);

•????атрофия дыхательных мышц.
<< | >>
Источник: Под общ. ред. Б.Р. Гельфанда. Анестезиология и интенсивная терапия. 2006

Еще по теме Методы коррекции острой дыхательной недостаточности при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме с доказанным эффектом на летальность и вентилятор-индуцированное повреждение легких:

  1. Респираторная поддержка при остром респираторном дистресс-синдроме, концепция "щадящей" ИВЛ, вспомогательные методы оксигенации
  2. Респираторная поддержка при остром отеке легких
  3. Синдром острого повреждения легких и острый респираторный дистресс-синдром
  4. Респираторная поддержка при паренхиматозном повреждении легких
  5. Интенсивная терапия астматического статуса, отека легких, острого респираторного дистресс-синдрома
  6. Искусственная вентиляция легких при остром поражении лег­ких и ОРДС
  7. Вызванные ИВЛ отек легких, повреждение легких и "волюмотравма" (травма объемом)
  8. Коронарографическая морфология атеросклеротическнх поражений при остром коронарном синдроме без элевацни сегмента ST
  9. Определение степени риска быстрого прогрессирования болезни при остром коронарном синдроме без элевации сегмента ST
  10. Отек легких при избыточном разрежении в альвеолах: отек гортани. Респираторные состояния, вызванные неуточненными внешними агентами. Неблагоприятные эффекты, неклассифицированные в других рубриках. Асфиксия. Удушение (путем сдавления)
  11. СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ