<<
>>

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ

Определение

Суправентрикулярной аритмией называется патологический сердечный ритм, источник которого расположен суправентрику-лярно.

Синоатриальный (или синусовый) узел.

Предсердие.

АВ-узел.

Этиология

Повышенный автоматизм суправентрикулярных тканей (тахиаритмии).

Циркуляция возбуждения.
Сниженный автоматизм суправентрикулярных тканей (АВ-узловой ритм).

Типичные случаи

Во многих случаях предсердные аритмии возникают у пациентов с нормальным сердцем:

во время физической нагрузки;

после употребления кофе, чая или алкоголя;

после курения.

Острая ишемия или инфаркт миокарда. Во время или после операций на сердце или легких.



Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта или другие сердечные расстройства, связанные с нарушениями проводящих структур. Гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз, алкалоз. Пирексия.

Электролитные расстройства, гиперметаболические состояния. Гипертиреоидизм.

Острые или хронические заболевания легких. Заболевания клапанного аппарата сердца. Перикардиты, миокардиты.

Профилактика

Предоперационное выявление и коррекция суправентрикулярных аритмий.

Проявления

При быстром желудочковом ответе точная локализация фокуса тахиаритмии может быть затруднена.

Синоатриальный узел.

Синусовая тахикардия: равномерное расположение зубца Р и комплекса QRS АВ-проводимость 1:1, частота сердечных сокращений выше 100 в минуту.

Синусовая аритмия: импульсы исходят из СА-узла с произвольной частотой, АВ-проводимость 1:1, нормальная морфология комплекса QRS, изменения частоты обычно связаны с вентиляцией. Предсердия.

Преждевременные предсердные сокращения: обычно доброкачественный вариант нормы.

Несинусовый предсердный ритм: импульсы исходят из тканей предсердия вне синоатриального узла, проходя как ретроградно, так и антеградно; зубец Р отрицательный либо сливается с комплексом QRS', нормальная морфология комплекса QRS.

Блуждающий предсердный водитель ритма: импульсы исходят из различных точек предсердия; зубец Р различен по форме; интервал P—R изменяется.

Мультифокальная предсердная тахикардия: импульсы нерегулярно и быстро возникают в различных точках предсердия; зубец Р различен по форме; интервалы PR—RR различны; аналогичны блуждающему предсердному водителю ритма, но с более высокой частотой сердечных сокращений.

Трепетание предсердий: ритм циркуляции возбуждения из предсердия с частотой 220—300 ударов в минуту; желу-дочковый ритм зависит от степени АВ-блока, обычно 2:1, 3:1 или 4:1; морфология комплекса QRS, как правило, нормальна.

Фибрилляция предсердий: импульсы возникают в предсердии беспорядочно; желудочковая реакция нерегулярна и зависит от степени АВ-блока; QRS обычно нормален. АВ узел («синаптический»).

Синаптический ритм: импульсы исходят из АВ-узла и проводятся как ретроградно, так и антеградно с частотой 40—55 в минуту (может перейти в «акцелерированную идиовентрикулярную тахикардию» при частоте более 55 в минуту); зубец Р сливается с комплексом QRS или появляется сразу же за ним; морфология QRS обычно нормальная.

Ситуации с похожими признаками

Артефакты ЭКГ.

Артефициальный водитель ритма правого предсердия.

Поверхностная анестезия.

Как действовать

Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции. Контролируйте кровяное давление.

При тяжелой гипотензии:

введите вазопрессоры (см.
Ситуацию 7, Гипотензия}\ рассмотрите целесообразность немедленной кардиоверсии. Диагностируйте аритмии.

Пальпируйте периферический пульс. При возможности используйте запись ЭКГ. Используйте мул ьти полярные отведения ЭКГ для получения наилучшей предсердной кривой. При наличии внутри пищеводного или внутрисердечного отведения ЭКГ можно воспользоваться ими.

Диагностировать тахиаритмии будет легче, если удастся снизить частоту желудочкового ответа, что может быть достигнуто:

прижатием блуждающего нерва («вагусный прием»);

аденозином в/в, 3—6 мг болюсно;

эдрофониумом в/в; 5—10 мг болюсно;

фенилэфрином в/в, 25—50 мкг болюсно. Корригируйте ведущий ритм и(или) замедляйте желудочковый ответ. Трепетание предсердий:

эсмолол в/в, 10 мг дробно, что повысит степень АВ-блокады и замедлит частоту желудочкового ответа;

дигоксин в/в, 0,25 мг каждые б ч, что обычно превращает трепетание в фибрилляцию, которая затем может спонтанно перейти в синусовый ритм;

если дигоксин не дал эффекта, добавьте квинидин перорально, 200 мг;

установите частоту предсердного водителя ритма на 20% выше естественного не менее чем на 30 с, затем постепенно снижайте частоту;

кардиоверсия 10—25 Дж, повышая при необходимости энергию разряда. Фибрилляция предсердий:

дигоксин в/в, 0,5—1 мг;

верапамил в/в, 2,5—5 мг, при необходимости повторять каждые 5 мин до максимальной дозы 20 мг;

эсмолол в/в, 5—10 мг, при необходимости повторять каждые 5 мин; в/в инфузия 50—200 мкг/кг/мин;

кардиоверсия 100—200 Дж. АВ-узловая тахиаритмия циркулирующего возбуждения:

верапамил в/в, 2,5—5 мг, при необходимости повторять каждые 5 мин до максимальной дозы 20 мг;

аденозин в/в, 3—6 мг болюсно.

Пароксизмальные тахиаритмии циркулирующего возбуждения (включая синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта и другие побочные пути):

аденозин в/в, 3—6 мг болюсно;

верапамил в/в, 2,5—5 мг, повторять при необходимости

каждые 5 мин до максимальной дозы 20 мг. АВ-узловой ритм («соединительный ритм»):

при стабильной гемодинамике лечение может оказаться ненужным;

атропин в/в, 0,4—0,8 мг болюсно;

эфедрин в/в, 5—10 мг болюсно;

искусственный водитель ритма (чрескожный, чреспищеводный, предсердный, желудочковый). Избегайте совместного применения блокаторов кальциевых каналов и бета-блокаторов (глубокая брадикардия). При нарушенной проводимости дифференциация желудоч-ковой и наджелудочковой тахиаритмии может быть затруднена.

Если отсутствует ясность, следует проводить терапию желудочковой тахикардии — кардиоверсию.

Осложнения

Ишемия или инфаркт миокарда (у пациентов с повышенным риском).

Медикаментозные измененные реакции. Осложнения кардиоверсии:

сердечная блокада;

переход в более опасный ритм;

повреждение миокарда вследствие повторных кардиоверсии (нетипично). Осложнения искусственного водителя ритма:

индукция аритмий;

перфорация сердца.
Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Габа Д. М., Фиш К. Дж., Хауард С. К.. Критические ситуации в анестезиологии. 2000 {original}

Еще по теме НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ:

  1. Наджелудочковая аритмия
  2. Наджелудочковая аритмия
  3. Суправентрикулярная (наджелудочковая) экстрасистолия
  4. Наджелудочковая тахикардия
  5. Миграция наджелудочкового водителя ритма
  6. Наджелудочковые (суправентрикулярные) экстрасистолы.
  7. Аберрантность и наджелудочковая тахикардия
  8. Этиология наджелудочковых экстрасистол и их клиническое значение
  9. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
  10. Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии (НЖТ)