Запись на прием к врачу
Консультация врача онлайн

Нарушения сердечного ритма и проводимости



Аритмии сердца — нарушения частоты, ритмичности и/или последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизация ритмической деятельности (мерцание предсердий) и т.д.

Тахикардия — три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту.

Неустойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью менее 30 с.

Устойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью более 30 с.

Пароксизм — приступообразная форма тахикардии с четко определяемыми началом и концом приступа.

Брадикардия — три или более последовательных сердечных цикла с частотой менее 60 в мин. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Аритмии обусловлены нарушением: образования возбуждения (автоматизма), проведением возбуждения (проводимости) или сочетанием этих компонентов.

Острые нарушения ритма и проводимости возникают:

¦ Как осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы:

? ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз);

? ревматических пороков сердца,

? первичных и вторичных кардиомиопатий,

? миокардита.

¦ На фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипо-кальциемии, гипомагниемии).

¦ Вследствие врожденных аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа— Паркинсона—Уайта — WPW, Лауна—Генонга—Левайна — LGL) или процессов реполяризации (синдромы Романо—Уорда, Джер-вела—Ланге—Нильсена, Бругада).

¦ При приеме ЛС — сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (например, антиаритмиков: амиодарона, сота-лола, хинидина); психоактивных препаратов и других.

¦ При приеме алкоголя или избыточном употреблении кофеинсодержа-щих напитков.

¦ При экстракардиальной патологии (заболевания легких, щитовидной железы, инфекционных заболеваниях).

КЛАССИФИКАЦИЯ

На СМП все нарушения ритма и проводимости (суправентрикулярные и желудочковые аритмии, нарушения проводимости) дифференцируют на требующие и не требующие проведения неотложной терапии (табл. 3-7 А, Б, В).

Таблица 3-7А. Классификация суправентрикулярных аритмий в зависимости от необходимости проведения неотложной терапии на этапе скорой медицинской помощи

Требующие проведения неотложной терапии Не требующие проведения неотложной терапии
Синусовая тахикардия.Суправентрикулярная (в том числе предсердная) экстрасистолия.Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длитель ностью более 48 ч, не сопровожда ющаяся тахисистолией желудочкови нарушением гемодинамики*.Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.Постоянная форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики
Суправентрикулярные аритмии

* Клинические проявления нарушения гемодинамики: острая левожелудочковая недостаточность (артериальная гипотония, отек легких), коронарная недостаточность (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройство сознания.

Таблица 3-7Б. Классификация желудочковыхаритмий в зависимости от необходимости проведения неотложной терапии на этапе скорой медицинской помощи

Желудочковые аритмии
Требующие проведения неотложной терапии Не требующие проведения неотложной терапии
Фибрилляция желудочковУстойчивая мономорфная желудочковая тахикардияУстойчивая полиморфная желудочковая тахикардия (в том числе torsades de pointes, типа «пируэт»)Неустойчивая желудочковая тахи кардия у больных с инфарктом миокардаЧастая, парная, политопная, желудочковая экстрасистолия у больных с инфарктом миокарда Желудочковая экстрасистолияЗамещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из АВ-соединения) с ЧСС >50 в минуту и без серьезных нарушений гемодинамикиРеперфузионные аритмии после успешной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда (медленная желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм), не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики


Таблица 3-7В.

Классификация нарушений проводимости

в зависимости от необходимости пооведения неотложной терапии на этапе скорой медицинской помощи

Классификация нарушений проводимости

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Нарушения ритма и проводимости могут протекать как бессимптомно, так и манифестировать яркой симптоматикой, начиная от ощущений сердцебиения, перебоев в работе сердца, «переворачивания» и «кувыркания» сердца и заканчивая развитием выраженной артериальной гипотензии, стенокардии, синкопальных состояний и проявлений острой сердечной недостаточности.

Уточнение характера нарушений ритма и проводимости сердца устанавливают на основании ЭКГ*.

ЭКГ-критерии диагностики нарушений сердечного ритма, требующих неотложной помощи на этапе скорой медицинской помощи.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия



Электрокардиограммы предоставлены д.м.н. Н.А. Новиковой (заведующая отделением реанимационной и неотложной терапии клиники кардиологии Московской медицинской академии)

Ритм правильный, ЧСС 120-250 в минуту, комплексы QRS узкие (менее 0,12 с). В зависимости от электрофизиологического характера суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии зубцы Р на стандартной ЭКГ могут либо не идентифицироваться, сливаясь с желудочковым комплексом и располагаясь внутри него, либо регистрироваться, располагаясь позади комплекса QRS с интервалом R-P более 0,1 с.

¦

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии

(фибрилляции предсердий)

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии



Ритм неправильный, комплексы QRS узкие (менее 0,12 с).
Отсутствуют зубцы Р, выявляются "волны фибрилляции предсердий" — крупно- или мелковолновые колебания изолинии, частота предсердных волн — 350— 600 в минуту, интервалы RR различны.

¦

Трепетание предсердий



Трепетание предсердий



Ритм может быть как правильным (при АВ-проведении от 1:1 до 4:1 и более), так и неправильным, если АВ-проведение постоянно меняется. Частота желудочковых сокращений зависит от степени АВ-проведения (чаще всего 2:1) и обычно составляет 90-150 в минуту. Комплексы QRS узкие (менее 0,12 с). Отсутствуют зубцы Р, вместо них на изолинии выявляют пилообразные "волны трепетания предсердий" (зубцы Р), наиболее отчетливые в отведениях II, III, aVF и V, с частотой 250-450 в минуту.

Устойчивая пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия

Аритмия длительностью более 30 с, возникающая в желудочках сердца. Ритм может быть как правильным, так и неправильным с ЧСС от 120 до

Устойчивая пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия



250 в минуту. На стандартной ЭКГ комплексы QRS широкие (более 0,12 с), имеющие одинаковую морфологию. Характерным признаком являются «захваты», т.е. проскакивающие «нормальные синусовые» комплексы QRS и «сливные комплексы» QRS, формирующиеся вследствие распространения возбуждения одновременно как из синусового узла, так и из источника возбуждения, располагающегося в желудочках.

¦

Неустойчивая желудочковая тахикардия в острейшей фазе инфаркта миокарда



Неустойчивая желудочковая тахикардия в острейшей фазе инфаркта миокарда



Аритмия, возникающая в желудочках сердца, при которой на стандартной ЭКГ выявляют три и более последовательных широких (более 0,12 с) комплекса QRS с частотой 100—250 в минуту, длительностью не более 30 с.

Полиморфная желудочковая тахикардия

(двунаправленная, веретенообразная, «пируэтная», или torsades de pointes)

Полиморфная желудочковая тахикардия





Ритм неправильный с ЧСС 150—250 в минуту, широкие полиморфные деформированные комплексы QRS. На стандартной ЭКГ комплексы QRS широкие (более 0,12 с), постоянно меняющие свою морфологию. Возникает чаще всего при синдроме удлинения интервала QT. Может носить как устойчивый, так и неустойчивый характер. Характерна синусоидальная картина — группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами желудочковых комплексов с противоположным направлением.

¦

Желудочковая экстрасистолия



Желудочковая экстрасистолия



Внеочередной широкий (более 0,12 с) деформированный комплекс QRS, дискордантное смещение сегмента ST и зубца Т. Компенсаторная пауза (как полная, так и неполная) может присутствовать либо отсутствовать.

¦

Полная атриовентрикулярная блокада



Полная атриовентрикулярная блокада



Характеризуется полным разобщение предсердного и желудочкового ритмов, при котором ни одно предсердное возбуждение не достигает желудочков сердца. Как правило, сопровождается выраженной брадикардией.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

¦ Уложить больного на спину, слегка приподнять изголовье.

¦ При головокружении и низком АД — уложить больного на спину и поднять ноги.

¦ Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их персоналу СМП.

¦ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

¦ Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца?

¦ Как давно возникло это ощущение?

¦ Какие препараты принимал пациент до вызова СМП и их эффективность?

¦ Были ли обмороки, удушье, боли в области сердца?

¦ Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы?

¦ Наблюдается ли пациент у кардиолога по поводу нарушения ритма?

¦ Какие ЛС пациент принимает в последнее время?

¦ Были ли подобные пароксизмы ранее и чем они купировались (в частности, аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин — при желудочковой тахикардии)?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

¦ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

¦ Визуальный осмотр: оценка цвета и влажности кожных покровов, наличие видимого верхушечного толчка, эпигастральной пульсации, пульсации сосудов шеи, расширения вен шеи, периферических отеков.

¦ Исследование пульса: характеристика, подсчет ЧСС в течение 60 с при одновременной аускультации сердца для определения дефицита пульса.

¦ Перкуссия: определение границ относительной сердечной тупости.

¦ Пальпация: исследование верхушечного толчка.

¦ Аускультация сердца (оценка тонов сердца, определение шумов), сосудов шеи, легких.

¦ Измерение АД. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

¦ Регистрация и расшифровка ЭКГ

? Оценка сердечного ритма (правильный или неправильный, синусовый или несинусовый);

? Подсчет ЧСС (тахикардия — более 100 сокращений в минуту, брадикардия — менее 60);

? Диагностика типа нарушения ритма (табл. 3-8).

¦ Наличие ассоциированных симптомов: стенокардии, одышки, лихорадки, потери сознания.

Частота сердечных сокращений и пульс при аритмиях



Рис. 3-20.

Частота сердечных сокращений и пульс при аритмиях

.



Таблица 3-8. Дифференциальная диагностика по электрокардиограмме

Тахикардия

Узкие желудочковые комплексы Широкие желудочковые комплексы
(QRS <0,12 с) (QRS >0,12 с)
Подозрение на наличие Подозрение на наличие желудочковой
суправентрикулярнои тахикардии тахикардии
Синусовая тахикардия? Желудочковая тахикардия?
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия? Синдром Вольфа—Паркинсона-Уайта?
Фибрилляция/трепетание предсердий? Фибрилляция/трепетание желудочков?
<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Руководство по скорой медицинской помощи. 2007

Еще по теме Нарушения сердечного ритма и проводимости:

  1. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
  2. Нарушения сердечного ритма и проводимости
  3. Жизнеопасные нарушения сердечного ритма и проводимости
  4. Нарушения сердечного ритма и проводимости
  5. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
  6. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
  7. Анализ сердечного ритма и проводимости
  8. Нарушения ритма сердца и проводимости
  9. Нарушения ритма и проводимости сердца у детей
  10. Нарушения ритма и проводимости сердца
  11. Экспертиза нетрудоспобности больных с нарушениями ритма и проводимости
  12. НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ