<<
>>

Острый коронарный синдром



Инфаркт миокарда — неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.

Острый коронарный синдром — собирательное понятие, включающее состояния, вызванные острой прогрессирующей ишемией миокарда:

¦ нестабильную стенокардию;

¦ инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, дифференциальную диагностику между этими двумя состояниями на СМП не проводят, поэтому их объединяют термином «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST»;

¦ инфаркг миокарда с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием в последующем зубца Q, который рассматривают отдельно.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины острого снижения коронарной перфузии:

¦ тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки (в 90% случаев);

¦ кровоизлияние в бляшку, отслойка интимы;

¦ длительный спазм коронарных сосудов;

¦ резкое повышение потребности в кислороде.

Патогенез

¦ Окклюзия коронарного сосуда.

¦ Недостаточное обеспечение миокарда кислородом.

¦ Некроз сердечной мышцы. Через 4—6 ч начала ишемии миокарда зона некроза сердечной мышцы соответствует зоне кровоснабжения пораженного сосуда.

Из больных, умирающих от инфаркта миокарда в течение первых 24 ч:

¦ около 50% умирают в течение первых 15 мин;

¦ около 30% — в течение 15-60 мин;

¦ около 20% — в течение 1—24 ч.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По клиническому течению различают следующие варианты:

¦ болевой,

¦ абдоминальный,

¦ атипичный болевой,

¦ астматический,

¦ аритмический,

¦ цереброваскулярный,

¦ малосимптомный (бессимптомный).

По локализации зоны некроза:

¦ инфаркт левого желудочка (передний, перегородочный, задний и др.);

¦ инфаркт правого желудочка (не является самостоятельным диагнозом, сопутствует нижнему инфаркту миокарда).

По глубине поражения сердечной мышцы (на основе данных ЭКГ в динамике):

¦ Q-образующий (трансмуральный или крупноочаговый) инфаркт мио карда с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.

¦ He-Q-образующий (нетрансмуральный, или мелкоочаговый) инфаркт миокарда, не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т.

По наличию осложнений: неосложненныи, осложненный.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Типичные жалобы

¦ Интенсивная боль за грудиной и в области сердца давящего или сжимающего характера (интенсивность выражена более, чем при обычном приступе стенокардии).

¦ Приступ необычно длительный, сохраняющий более 15 мин.

¦ Возможна иррадиация в левую или правую руку, шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область.

¦ Больной возбужден, беспокоен, отмечает страх смерти.

¦ Сублингвальный прием нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени.

клинические варианты инфаркта миокарда и особенности их течения представлены в табл. 3-4. Для любого варианта также характерны следующие симптомы:

¦ бледность кожных покровов,

¦ гипергидроз (иногда «холодный пот» на лбу),

¦ резкая общая слабость,

¦ чувство нехватки воздуха.

Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.

ОСЛОЖНЕНИЯ

¦ Нарушения сердечного ритма и проводимости.

¦ Острая сердечная недостаточность.

¦ Кардиогенныи шок.

¦ Механические осложнения: разрывы (межжелудочковой перегородки, свободной стенки левого желудочка), отрыв хорд митрального клапана, отрыв или дисфункция сосочковых мышц).

¦ Перикардит (эпистенокардитический и при синдроме Дресслера).

¦ Затянувшийся или рецидивирующий болевой приступ, постинфарктная стенокардия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В первую очередь следует исключить другие причины болевого синдрома, требующие немедленного оказания помощи и госпитализации:

¦ острое расслоение аорты,

¦ ТЭЛА

¦ разрыв пищевода,

¦ острый миокардит,

¦ кровотечение из верхних отделов ЖКТ.


СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

До приезда бригады СМП.

¦ Уложите больного со слегка возвышенным головным концом.

¦ Абсолютный постельный режим. Таблица 3-4.

Клинические варианты инфаркта миокарда



Клинические варианты инфаркта миокарда

¦ Обеспечьте тепло и покой.

¦ Дайте больному нитроглицерин под язык (1—2 таблетки или спрей 1—2 дозы), при необходимости повторить прием через 5 мин.

¦ Если болевой приступ продолжается более 15 мин, дайте больному разжевать 160—325 мг ацетилсалициловой кислоты.

¦ Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

¦ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

¦ Когда начался приступ боли в груди? Сколько времени длится?

¦ Каков характер боли? Где она локализуется и имеется ли иррадиация?

¦ Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином?

¦ Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при ишемии миокарда нет)

¦ Каковы условия возникновения боли (физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.)?

¦ Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин? (Наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром коронарном синдроме)

¦ Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке по локализации или характеру болей?

¦ Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах?

¦ Имеются ли факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестерин-или триглицеридемия? (Факторы риска мало помогают в диагностике инфаркта миокарда, однако увеличивают риск развития осложнений и/ или летального исхода)

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

¦ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

¦ Визуальная оценка: кожные покровы бледные, повышенной влажности, уточняют наличие набухания шейных вен — прогностически неблагоприятный симптом.

¦ Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчет ЧСС (тахикардия, брадикардия).

¦ Подсчет ЧДД: нарастающая одышка — прогностически неблагоприятный симптом.

¦ Измерение АД на обеих руках: гипотония — прогностически неблагоприятный симптом.

¦ Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости (кардиомегалия).

¦ Пальпация (не изменяет интенсивность боли): оценка верхушечного толчка, его локализации.

¦ Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов):

¦ наличие III тона сердца или наличие IV тона сердца;

¦ появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося.

¦ Аускультация легких: влажные хрипы — прогностически неблагоприятный симптом.

Следует учитывать, что во многих случаях физикальное обследование не выявляет отклонений от нормы.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

¦ Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

ЭКГ-критерии инфаркта миокарда:

?

Острое повреждение

: дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента STвыпуклостью вниз).?

Острое повреждение



?

Мелкоочаговый некроз

: появление в динамике отрицательного симметричного зубца Т.

Мелкоочаговый некроз



?

Крупноочаговый или трансмуральный некроз

: появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS.

Крупноочаговый или трансмуральный некроз



? Косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, служит остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (чаще левой).

¦ При остром коронарном синдроме проводят исследование уровня био маркеров инфаркта миокарда (тропонина, МВ-креатинфосфокиназы, миоглобина). В условиях СМП возможно использование наборов для экспресс-диагностики повышения уровня тропонина в крови. Тропонин — сократительный белок кардиомиоцитов, в норме в крови не определяется. Положительный результат исследования уровня тро понина экспресс-методом подтверждает инфаркт миокарда, но следует помнить, что уровень тропонина может повышаться и при других состояниях (например, ТЭЛА). Отрицательный результат не исключает данный диагноз, потому что тропонин регистрируется в крови только через несколько часов от начала ишемии. Следовательно, исследование тропонина следует повторить через 6—8 часов в стационаре, и если его уровень снова нормальный, то имеет место нестабильная стенокардия.

В сомнительных случаях не теряйте время на подтверждение диагноза и проводите терапию острого коронарного синдрома.

Лечение

¦ Положение больного: лежа на спине со слегка приподнятой головой.

¦ Нитроглицерин под язык в таблетках (0,5-1 мг), аэрозоле или спрее (0,4-0,8 мг или 1—2 дозы) для разгрузки сердца и купирования болевого синдрома. При необходимости и нормальном уровне АД — повторение каждые 5—10 мин.

¦ Ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал ее самостоятельно до приезда СМП) разжевать 160-325 мг. Препарат быстро и полностью всасывается, через 30 мин достигает максимального действия, ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает анальгетическим эффектом, снижает летальность при инфаркте миокарда. Противопоказания: гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения, желудочно-кишечное кровотечение, расслоение аорты, геморрагические диатезы, «аспириновая» астма, портальная гипертензия, беременность (I и III триместры).

¦ Кислородотерапия — ингаляцию увлаженного кислорода проводят с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3—5 л/мин.

¦ Для купирования болевого синдрома показано применение наркотических анальгетиков.

? Морфин 1 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Общая доза <20 мг.

? Нитроглицерин — 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (концентрация 100 мг/мл) и вводят в/в капельно под постоянным контролем АД и ЧСС. При использовании автоматического дозатора начальная скорость введения 5—10 мкг/мин; при отсутствии дозатора — начальная скорость 2—4 капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до максимальной скорости 30 капель в минуту (или 3 мл/мин). Инфузию прекращают при снижении САД <90 мм рт.ст. (или среднего АД на 20% от исходного), так как это снижение приводит к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению зоны инфаркта миокарда, а также при возникновении выраженной головной боли. Следует помнить, что раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо закрывать светонепроницаемым материалом.

¦ Дальнейшая тактика ведения зависит от данных ЭКГ.

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST в двух и более отведениях или с появившейся блокадой левой ножки пучка Гиса

Подъем сегмента ST свидетельствует об острой окклюзии коронарной артерии и ишемии миокарда, поэтому восстановление кровотока за счет растворения тромба (тромболизис) позволяет предотвратить или уменьшить некроз участка сердечной мышцы, потерявшей кровоснабжение.

Если общее время с момента начала болей в сердце до транспортировки больного до больницы может превысить 60 мин, то следует решить вопрос о догоспитальном применении тромболитиков (рис. 3-7).

Методика тромболизиса

¦ Тромболитические препараты вводятся только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы; исключить в/м инъекции.

¦ Стрептокиназа — 1,5 млн ME вводится в/в в течение 30—60 мин. Гепарин натрия не вводят, достаточно приема ацетилсалициловой кислоты.

¦ Алтеплаза — 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин. Необходимо дополнительно к ацетилсалициловой кислоте в/в болюсно

Алгоритм принятия решения о проведении тромболизиса



Шаг второй

Оцените наличие противопоказания к тромболизису

Систолическое АД >180 мм рт.ст.

Диастолическое АД >110 мм рт.ст.

Подозрение на расслоение аорты (разница АД на обеих руках >15 мм рт.ст.)

Перенесенный инсульт или наличие внутричерепного новообразования

Черепно-мозговая травма в течение предыдущих 3 мес

Травма или хирургическое вмешательство (включая лазерную офтальмологическую коррекцию) в течение предыдущих 6 нед

Внутреннее кровотечение

Обострение язвенной болезни

Диабетическая геморрагическая ретинопатия или другое геморрагическое поражение глаз

Геморрагический диатез или прием антикоагулянтов

Беременность

Серьезное соматическое заболевание (в частности, тяжелое нарушение функции печени, почек, терминальная стадия опухолевого заболевания)

Тромболизис противопоказан, если на любой из пунктов ответ «Да»

Рис. 3-7.

Алгоритм принятия решения о проведении тромболизиса

.

ввести гепарин натрия 60 мг/кг (максимум 4000 ЕД). Эффективность алтеплазы сопоставима со стрептокиназой. Применение алтеплазы целесообразно у пациентов, у которых применяли в прошлом стрептокиназу. Эффективность тромболитической терапии оценивают по снижению сегмента SТна 50% от исходной элевации в течение 1,5 ч и появлению реперфузионных нарушений ритма (ускоренного идиовентрикулярного ритма, желудочковой экстрасистолии и др.) (рис. 3-8).



Осложнения тромболитической терапии

¦ Артериальная гипотензия во время инфузии — поднять ноги пациента, уменьшить скорость инфузии.

¦ Аллергическая реакция (обычно на стрептокиназу) — преднизолон 90— 150 мг в/в болюсно, при анафилактическом шоке — эпинефрин 0,5—1 мл 0,1% р-ра в/м.

¦ Кровотечение из мест пункции — прижмите место пункции на 10 мин.

¦ Неконтролируемое кровотечение — прекратите введение тромболити-ков, переливание жидкостей, допустимо применение аминокапроновой кислоты 100 мл 5% р-ра в/в капельно в течение 60 мин.

¦ Рецидивирование болевого синдрома — нитроглицерин в/в капельно.

¦ Реперфузионные аритмии — лечение как при нарушениях ритма и проводимости другой этиологии — при необходимости сердечно-легочная реанимация, кардиоверсия и др.

¦ Инсульт.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST или инфаркт миокарда с подъемом сегмента 8Тпри невозможности проведения тромболитической терапии

С целью предотвращения распространения существующего тромба и образования новых используют антикоагулянты. Помните, что антикоагулянты на фоне гипертонического криза противопоказаны.

¦ Гепарин натрия — в/в болюсно 60 МЕ/кг (4000—5000 ME). Действие развивается через несколько минут после внутривенного введения, продолжается 4—5 ч. Возможные побочные эффекты: аллергические реакции, ощущение жара в подошвах, боль и цианоз конечностей, тромбоцитопения, кровотечение и кровоточивость. Противопоказания: гиперчувствительность, кровотечение, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, тяжелая артериальная гипертензия, заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения и др.), варикозное расширение вен пищевода, хроническая почечная недостаточность, недавно проведенные хирургические вмешательства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и желчных путях, состояние после пункции спинного мозга. С осторожностью применяют у лиц, страдающих поливалентной аллергией и при беременности. Целесообразной альтернативой нефракционированному гепарину признаны низкомолекулярные гепарины, которые оказывают антикоагу лянтный и антитромботический эффекты, имеют более низкую частоту тяжелых побочных эффектов и удобны в применении.

¦ Надропарин кальций (фраксипарин*) — п/к, доза 100 МЕ/кг (что соответс твует при 45-55 кг 0,4-0,5 мл; 55-70 кг - 0,5-0,6 мл; 70-80 кг - 0,60,7 мл; 80-100 кг — 0,8 мл; более 100 кг — 0,9 мл). Во время инъекции содержимого однодозового шприца в подкожную клетчатку живота пациент должен лежать. Иглу вводят вертикально на всю ее длину в толщу кожи, зажатой в складку между большим и указательным пальцами. Складку кожи не расправляют до конца инъекции. После инъекции место введения нельзя растирать. Противопоказания — см. выше «Гепарин натрий».

Для снижения потребности миокарда в кислороде, уменьшения площади инфаркта миокарда показано применение в-адреноблокаторов. Назначение в-адреноблокаторов в первые часы и их последующий длительный прием снижает риск летального исхода.

¦ Пропранолол (неселективный р-адреноблокатор) — в/в струйно, медленно вводят 0,5—1 мг, возможно повторить ту же дозу через 3—5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ. Противопоказан при артериальной гипотензии (САД < 100 мм рт.ст.), брадикардии (ЧСС <60 в минуту), острой сердечной недостаточности (отек легких), облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беременности. Допустим пероральный прием 20 мг. При наличии осложнений проводят их лечение.

¦ Кардиогенный шок: вязопрессоры (катехоламины).

¦ Отек легких: придать больному возвышенное положение, дегидратация — диуретики, по показаниям вазопрессоры.

¦ Нарушения сердечного ритма и проводимости: при нестабильной гемодинамике — кардиоверсия; при желудочковых аритмиях препарат выбора — амиодарон; при брадиаритмии — атропин в/в.

¦ Рвота и тошнота: метоклопрамид.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Инфаркт миокарда или острый коронарный синдром служит строгим показанием к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардио-реанимацию. Транспортировка осуществляется лежа на носилках со слегка приподнятым головным концом.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

¦ Трехступенчатая схема обезболивания: при неэффективности сублинг-вального приема нитроглицерина к наркотическим анальгетикам переходят только после безуспешной попытки купировать болевой синдром с помощью комбинации ненаркотического анальгетика (анальгина* [МНН: метамизол натрия]) с антигистаминным препаратом (димедролом" [МНН: дифенгидрамином]).

¦ Введение ЛС в/м, потому что это делает невозможным впоследствии проведение фибринолиза и способствует ложным результатам исследования уровня креатинфосфокиназы.

¦ Применение миотропных спазмолитиков.

¦ Применение атропина для профилактики вагомиметических эффектов морфина.

¦ Профилактическое назначение лидокаина.

¦ Применение дипиридамола, калия и магния аспартата.

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ СТЕНОКАРДИИ НА ЭТАПЕ СМП

¦ Нитроглицерин (например, нитрокор"), таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мг в 1 дозе.

? Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена.

? Взрослые: под язык 0,5—1 мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4—0,8 мг (1—2 дозы). При необходимости повторить через 5 мин.

¦ Нитроглицерин (нитроглицерин"), 0,1% р-р в ампулах по 10 мл (1 мг/мл).

? Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена.

? Взрослые: в/в капельно — 10 мл 0,1% р-ра разводят в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, скорость введения 5—10 мкг/мин (2—4 капли в

минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС. Скорость введения может быть постепенно увеличена до максимальной 30 капель в минуту (или 3—4 мл/мин).

¦ Ацетилсалициловая кислота (аспирин*) таблетки по 50, 100, 300 и 500 мг.

? Дети: противопоказана до 15 лет. Безопасность применения не установлена.

? Взрослые: 100—300 мг в сутки.

Пропранолол (например, анаприлин*, обзидан*) 0,1% р-р в ампулах по 5 мл (1 мг/мл).

Алгоритм неотложной помощи при остром коронарном синдроме



Рис. 3-9.

Алгоритм неотложной помощи при остром коронарном синдроме

.

? Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены.

? Взрослые: в/в медленно вводят 0,5—1 мг (0,5—1 мл).

¦ Морфин (морфина гидрохлорид") 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл).

? Дети: до 2 лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр.

? Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10 мл каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

¦ Стрептокиназа (стрептаза*), лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 1,5 млн ME.

? Дети: 1—10 тыс. МЕ/кг в/в капельно в течение 20—30 мин, с последующим длительным вливанием по 1 тыс. МЕДкгхч).

? Взрослые: 1,5 млн ME вводят в/в в течение 60 мин.

¦ Алтеплаза (актилизе*) — лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 50 мг.

? Дети: не противопоказана.

? Взрослые: 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин.

¦ Гепарин натрия (например, гепарин") 5 тыс. МЕ/мл в ампулах по 5 мл.

? Дети: не противопоказан.

? Взрослые: в/в 5 тыс. ME.

¦ Надропарин кальций (фраксипарин*) 9,5 тыс. ME (анти-Ха)/мл, шприцы однодозовые по 0,3; 0,4; 0,6; 0,8 и 1,0 мл.

? Дети: не противопоказан.

? Взрослые: п/к, доза 100 МЕ/кг. В зависимости от массы тела: ¦ 45-55 кг — 0,4-0,5 мл; ¦ 55-70 кг - 0,5-0,6 мл; ¦ 70-80 кг — 0,6-0,7 мл; ¦ 80-100 кг - 0,8 мл; а более 100 кг - 0,9 мл.

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Руководство по скорой медицинской помощи. 2007

Еще по теме Острый коронарный синдром:

  1. Острый коронарный синдром
  2. Острый коронарный синдром
  3. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
  4. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
  5. Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST
  6. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
  7. 2.4. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST (ОКС БП ST)
  8. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ СТОЙКОЙ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА SТ
  9. Синдром острого повреждения легких и острый респираторный дистресс-синдром
  10. Острый инфаркт миокарда и острая коронарная недостаточность
  11. Острый респираторный дистресс-синдром. Астматический статус. Синдром Мендельсона
  12. Острый нефритический синдром у детей
  13. Острый респираторный дистресс-синдром. Синдром респираторного расстройства [дисстресса] у взрослого