Запись на прием к врачу

Отдаленные осложнения "отлучения" и повторная интубация

В течение 24—48 ч непосредственно после отсоединения респиратора состояние больного может неоднократно меняться, поскольку он должен приспособиться к само­стоятельному дыханию и самостоятельно эвакуировать секрет из дыхательных путей.

Причинами напряжения, возникающего вскоре после экстубации, могут быть ишемия миокарда, застойные явления в легких, ателектазы, задержка секрета, ротоглоточ­ная аспирация или временный отек тканей глотки и подглоточного пространства.

Следует поощрять энергичные попытки глубоко дышать, кашлять и двигаться.

У вялых пациентов секрет может накапливаться в задней части глотки, и его необхо­димо аспирировать через носоглоточный воздуховод.

После длительной интубации следует с чрезвычайной осторожностью возобновлять питание через рот.

Преждевременные попытки кормить больного опасны, так как при этом нередко на­рушаются процесс глотания и защита гортани. СДППД и неинвазивная вентиляция суще­ственно облегчают период непосредственно после экстубации.

Нужно всячески стремиться улучшить качество сна (включая неинвазивную венти­ляцию), чтобы пациент не страдал от бессонницы и возможного истощения, поэтому при выборе доз стероидов и катехоламинов следует учитывать воздействие этих средств в плане чрезмерной психической стимуляции.

Полезен также мониторный контроль средствами пульсоксиметрии, эхокардио­графии электрокардиографии.

Для эффективного удаления бронхиального секрета может оказаться необходимым. чтобы максимальный поток газа при кашле составлял примерно 160 л/мин (у здорового человека он составляет 360—1000 л/мин).

В первые дни после экстубации откашливанию можно помочь вручную или механи­чески.

НЕ ПОДДАЮЩИЙСЯ "ОТЛУЧЕНИЮ" БОЛЬНОЙ

Потребность в длительной вентиляционной поддержке часто определяется и психо­логическими, и физиологическими факторами (табл. 10.6). Важно иметь в виду следую­щие моменты.

1. Больной должен сотрудничать в усилиях по прекращению респираторной под­держки и быть полностью посвящен в план лечения.

2. Большинству больных нужно предоставить полное право прекратить чрезмер­но утомительную попытку отключения.

3. Паническая реакция особенно вредна больным с обструкцией дыхательных пу­тей. У таких пациентов резко возрастает продукция СО2 и возникают дискоординация ды­хания, перераздувание легких, гипоксемия и одышка. Причина паники может быть психо­логической, а также физической.

ТАБЛИЦА10.6

ПОМОЩЬ НЕ ПОДДАЮЩЕМУСЯ "ОТЛУЧЕНИЮ" БОЛЬНОМУ

Обеспечение сотрудничества с больным

Предоставление больному права "вето"

Предупреждение панической реакции

Рассмотрение применения седативных и(или) психотропных средств

Обеспечение полного отдыха перед попыткой отключения и(или) сна

Проверка на наличие скрытых сердечно-сосудистых и эндокринных проблем

Обеспечение возможности двигаться и выполнять упражнения

Тренировка дыхательных мышц

4. Отдельным больным приносят пользу не седативные транквилизаторы и психо­тропные средства (например, галоперидол).

5. Больной должен хорошо отдохнуть перед началом попытки отключения аппарата. Этого лучше всего достичь с помощью 10— 12-часовой полной респираторной поддерж­ки и хорошего ночного сна.

6. Скрытые проблемы, такие как диастолическая дисфункция, коронарная недос­таточность, эндокринопатия (недостаточная выработка адреналина, гипотиреоз); по­линейропатия, постстероидная и паралитическая нейромиопатия или болезнь Паркин­сона, могут объяснять продолжительную зависимость от респиратора; у не поддающихся "отлучению" больных эти состояния следует исключить. Необходимо дренировать мас­сивный плевральный выпот и уменьшить переполнение желудка. Питание через зонд должно быть прекращено не менее чем за 2 ч до экстубации.

7. Подвижность и упражнения помогают общей реабилитации и часто способству­ют успеху прекращения ИВЛ.

Длительный постельный режим сопровождается многими нарушениями, связанными с измененным вектором гравитационных сил, включая пониженный тонус сосудов, уменьшенный внесосудистый объем, потерю эритроцитов, электролитные нарушения, кальциевое истощение, нарушение гормонального баланса и истощение массы скелет­ной мускулатуры (см. главу 18).

У пациентов, непрерывно находящихся в постели, из-за снижения весовой нагруз­ки развивается атрофия нижних конечностей.

Восстановлению хорошо способствуют выполнение в постели упражнений для рук и ног, перевод больного в положение стоя и передвижение.

Пациенты, хронически зависящие от респиратора, не пользуются таким вниманием персонала, как другие больные отделения интенсивной терапии.

Обездвиженные и лишенные сенсорной стимуляции, они часто становятся пассив­ными, обескураженными и неспособными сотрудничать с врачом.

Обеспечение сенсорной нагрузки, восстановление естественного суточного ритма, нормальной активности и социальных взаимодействий, а также физическая нагрузка и трудотерапия улучшают их психологическое состояние, дают им силы и желание восста­новиться.

Тренировка мышц

Как только острый период прошел, создаются физиологические предпосылки для то­го, чтобы целенаправленно нагружать дыхательные мышцы по нескольку раз в день, крат­ковременно включая самостоятельное дыхание (СДППД или с помощью Т-образной трубки).

После полного покоя такой вентиляционный "спринт" помогает укреплению дыха­тельных мышц и поддержанию их в надлежащем состоянии подобно тому, как спортсме­ны тренируют мышцы конечностей.

Многие неослабленные пациенты, склонные, однако, к панике, лучше адаптируются, когда их экстубируют сразу, а не прибегают к снижению уровня аппаратной поддержки, особенно когда используется эндотрахеальная трубка с большим сопротивлением (например, назотрахеальная трубка малого размера).

Хотя точная причина подобной реакции не установлена сопротивление выдоху (ко­торое может быть непропорционально высоким) не изменяется под влиянием вентиляции с поддержкой давлением.

Больным, которых нельзя экстубировать, может принести пользу трахеостомия — процедура, которая снижает сопротивление дыхательных путей и аппаратное мертвое про­странство, улучшает эвакуацию секрета и позволяет двигаться.

У пациентов, у которых основные проблемы связаны с вентиляционной механикой, а не нарушением центральной регуляции дыхания, вполне можно допустить медленное, в течение нескольких дней, повышение РаСО2, поддерживая приемлемую оксигенацию и рН артериальной крови.

Большее РаСО2 позволяет каждому дыхательному циклу эффективнее удалять СО,. Кроме того, более высокий уровень бикарбоната лучше выравнивает колебания Ра-СО2.

Улучшение общего состояния и увеличение уровня активности длительно венти­лируемых больных часто являются решающим лечебным воздействием. Важнейшая роль принадлежит подготовке пациента.

Программы реабилитации, которые включают физиотерапию и передвижение, мо­гут оказаться определяющим фактором успеха.

Необходимо поощрять больного к возобновлению по возможности нормальной ак­тивности: он должен двигаться ежедневно по 10—15 мин с помощью персонала.

Во время передвижения вентиляция обеспечивается вручную или респиратором с переключением по давлению или аппаратом, предназначенным для транспортирования.

Надежду на прекращение ИВЛ в кратчайший срок дает ответ на вопрос: "Что огра­ничивает отмену респираторной поддержки?" с учетом всего комплекса определяющих его факторов (см. табл. 10.4).

Полное информирование пациента и вовлечение его в процесс "отлучения" помогут обеспечить успешный результат.

Трахеостомия

Время для трахеостомии следует выбирать индивидуально.

Некоторым больным с дыхательной недостаточностью (например, с медленно рег­рессирующими или необратимыми неврологическими проблемами или патологией верх­них дыхательных путей) трахеостомию нужно выполнять рано.

Для больных с острыми заболеваниями легких, которые, как ожидается, будут изле­чены, не существует "железного" правила.

Обычно ее рекомендуют произвести в любое время через 7—10 дней.

Решая вопрос о трахеостомии, необходимо учитывать, насколько быстро меняется состояние пациента; если есть вероятность, что он будет готов к экстубации в пределах от 3 до 5 дней, трахеостомию разумно отложить.

Нужно подчеркнуть, что у некоторых больных эндотрахеальные трубки сохраняются на месте более 3 нед, не вызывая постоянного повреждения гортани или трахеи.

Значение общения

Пациенты с трахеостомией, которым все еще требуются респираторная поддержка, часто бывают расстроены неудачными попытками общаться со своими семьями, друзьями и окружающим персоналом.

Важность установления надежных средств общения часто недооценивается.

Кроме обычно используемых, но громоздких подставок для письма, эффективные устройства для сохранения возможности говорить включают вибраторы, помещаемые по­верх гортани или щек, трубки с "окном", обратные клапаны вдоха (клапаны Passy-Muir) и специализированные трубки, которые позволяют вручную направить выдыхаемый газо­вый поток через голосовые связки (трубки "Pitt").

Отделение патологии речи часто в состоянии оказать полезную консультативную помощь.

Деканюляция

Возможность удаления трахеостомической трубки нужно рассматривать, когда паци­енту больше не требуются аспирация для удаления секрета, высокая концентрация вды­хаемого кислорода или периодическое подключение респиратора.

Замена стандартной трахеостомической трубки на канюлю с "окном" облегчает об­щение и оценку действительной эффективности откашливания, предпосылки которой рас­смотрены выше.

По существу, имеются три метода постепенного отказа от трахеостомии: использо­вание частичных пробок, использование трахеостомических трубок с постепенно умень­шающимся диаметром и использование введенных в рану распорок-обтураторов.

Можно использовать пробки, которые постепенно перекрывают имеющее стандарт­ный размер отверстие канюли (например, пробки от 1/2 До 3А), чтобы определить, сохра­няется ли потребность в интубации. (При такой процедуре манжета эндотрахеальной ка­нюли должна быть спущена).

Однако нужно помнить, что частично перекрытая трахеостомическая трубка резко сужает эффективный трахеальный просвет, тем самым увеличивая работу дыхания и тенденцию к задержке секрета.

Поэтому многие врачи предпочитают заменять первоначальную трахеостомическую канюлю трубками с постепенно уменьшающимся диаметром без манжет (или с не­раздутыми манжетами).

К сожалению, отверстие стомы быстро адаптируется к трубке меньшего калибра, так что эффективная вентиляция через трахеостому, если в ней возникнет острая необхо­димость, будет невозможной.

Когда способность выдержать самостоятельное дыхание и эвакуацию секрета или защита дыхательных путей вызывают сомнения, целесообразно использовать трахеостомическую распорку-обтуратор, которая обеспечит поддержание стомы на период не­скольких дней или недель.

Это позволит снова установить трубку, проводить неинвазивную вентиляцию через нос или маску, начать экстренную вентиляцию, выполнять аспирацию и эффективное вве­дение ингаляционных бронхолитических средств без существенного увеличения сопро­тивления дыхательных путей.

Неинвазивная вентиляция часто помогает обеспечить адекватную ночную респира­торную поддержку, а также дополнительную мощность, которая необходима в адапта­ционном периоде после деканюляции.

Очистить дыхательные пути у некоторых сложных больных (например, с прогресси­рующей слабостью параличом или нервно-мышечным заболеванием) помогает интенсив­ная программа помощи откашливанию.

Этот метод включает вдувание больших объемов, после чего надавливают на живот одновременно с открытием голосовой щели.

Однако этот прием неэффективен, если пациент не в состоянии управлять го­лосовыми связками, а также если деформация грудной клетки или ожирение не по­зволяют сжимать брюшную полость вручную и сделать глубокий самостоятельный вдох.

В таких случаях прибегают к имеющемуся в продаже устройству, способному на время создавать в присоединенной маске или эндотрахеальной трубке положительное и отрицательное давление величиной 50 см вод. ст.

Удаление секрета у ослабленных больных с бронхиальной гиперсекрецией, которые не реагируют на другие меры (например, антибиотики, стероиды), можно облегчить с по­мощью вибрационного жилета.

Тем не менее у пациентов с заболеванием, вызывающим тяжелое нарушение прохо­димости дыхательных путей, любая помощь в откашливании может оказаться беспо­лезной.

Онлайн консультация врача
<< | >>
Источник: Марини Д., Уиллер А.. Медицина критических состояний. Книга 1. 2002

Еще по теме Отдаленные осложнения "отлучения" и повторная интубация:

  1. Что такое "друдл" и "с чем его едят"
  2. "ИСТОРИЯ СМЕХА" - ТАКОЙ НАУКИ НЕ СУЩЕСТВУЕТ. А ЖАЛЬ!
  3. Идеальная творческая стратегия: концепция "максимального движения вверх" и перечень актуальных разработок
  4. Комментарий к теории "живой" энергии
  5. Что значит "обратиться к психиатру"?
  6. Надорганизменная конструкция, "компликатобионт"
  7. Профилактика и лечение при "цитокин- индуцированном" васкулите
  8. Отказ от груди: ребенок говорит "нет"
  9. Специфические проблемы "поддерживающей" стадии ле­чения
  10. Как вылечить "зависимого"?
  11. Синдром "затаптывания" детей
  12. "Скручивание" легкого
  13. Вызванные ИВЛ отек легких, повреждение легких и "волюмотравма" (травма объемом)
  14. О "сыворотке правды".
  15. "Смеховая культура” средневековья