<<
>>

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Приступ резкого учащения ритма от 130 до 250 ударов в минуту, источник которого располагается ниже разветвления пучка Гиса.

КЛИНИКА: при малой частоте ритма и продолжительности желудочковой тахикардии больной не теряет сознание, ощущает внезапно возникшие перебои, сердцебиение, гемодинамика не страдает, пульс определяется; при тяжелом течении - нарастает слабость, головокружение, возникают ангинозные боли, наступает усугубление недостаточности кровообращения, нарушается сознание, развиваются приступы Морганьи- Эдамаса-Стокса, кардиогенный шок.

ЭКГ:

- ритм, как правило, регулярный;

- RR-одинаковые, укороченные;

- зубцы Р отсутствуют;

- QRS-широкие, деформированные (сегмент ST и зубец Т часто не дифференцируются);

- в диастолическую фазу четкой изоэлектрической линии нет;

- иногда отмечаются отдельные "захваты" желудочков синусовыми импульсами, при этом QRS узкие.

ВСТРЕЧАЕТСЯ при:

- инфаркте миокарда;

- пиксе аневризме сердца;

- диффузных миокардитах;

- кардиомиопатиях;

- гликозидной интоксикации;

- артериальной гипертензии;

- медикаментозной терапии препаратами, либо сочетаниями препаратов, способствующими удлинению QRS или интервала QT: антиаритмики ІА, 1C, III классов, трициклические антидепрессанты, фенотиазины; сочетания препаратов: эритромицин+триметоприм-сульфаметаксазол, кетоконазол+флуконазол (противогрибковые), терфенадин + астемизол (антигистаминные).

ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ с:

- пароксизмальной наджелудочковой тахикардией с аберрантными желудочковыми комплексами;

- трепетанием и фибрилляцией желудочков;

- групповыми желудочковыми экстрасистолами.

Целесообразно дифференцировать мономорфную желудочковую тахикардию (часто развивается на фоне органической патологии сердца; на ЭКГ комплексы QRS в пределах одного отведения направленность не меняют) и полиморфную ЖТ (часто вызывается лекарственными препаратами, способными удлинять QT; на ЭКГ разнонаправленные комплексы QRS в пределах одного отведения).

ЛЕЧЕНИЕ

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

1. Если пульс на периферических и сонных артериях не определяется, то производится несинхронизированная электрокардиоверсия до восстановления ритма (энергия разряда от 200 до 360 Дж). Госпитализация.

2. Если пульс определяется, но гемодинамика нестабильная, проводится синхронизированная кардиоверсия (энергия разряда от 200 до 360 Дж). Госпитализация.

3. Если гемодинамика стабильная (систолическое АД выше 90 мм рт.ст., отсутствуют ангинозная боль в грудной клетке, одышка, нарушение сознания):

а) можно попытаться восстановить ритм, попросив больного покашлять.

б) медикаментозная терапия (мономорфной желудочковой тахикардии): лидокаин начальная доза 100 мг в/в болюсом (до 1,5 мг/кг), далее поддерживающая инфузия со скоростью 2 мг/мин, каждые 5 минут дополнительно вводить по 60 мг в/в струйно (при этом скорость в/в инфузии не увеличивают); в период насыщения общую дозу доводят до 3 мг/кг или до 225 мг; новокаинамид (если лидокаин неэффективен) - вводят дробно, каждые 5 минут, дозами по 100 мг (до 10 мл 10% раствора) в/в медленно. При необходимости с ОД 1%-0,5 мл раствора мезатона (таблица 4).

Введение прекращают, если введена насыщающая доза 500-1000 мг (или максимальная - 17 мг/кг массы больного), аритмия устранена, развилась артериальная гипотония, комплекс QRS расширился более, чем на 50% от исходного. Госпитализация.

в) медикаментозная терапия (полиморфной желудочковой тахикардии): сульфат магния 5-10 мл 10% раствора в/в струйно в течение 1-2 минут, если эффекта нет, повторить струйное введение через 10-15 минут, далее в/в поддерживающая инфузия со скоростью 2-10 мг/мин. Госпитализация.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

А. Мономорфная желудочковая тахикардия (при стабильной гемодинамике)

1. Лидокаин (схему см. выше)

- нет эффекта - ЭК или новокаинамид (схему см. выше), или в/в медленно амиодарон 300 мг (до 5 мг/кг или соталекс 20 мг).

2. При неэффективности медикаментозной терапии - альтернативные мероприятия:

- поиск причины аритмии;

- введение пропранолола;

- введение сульфата магния;

- введение аденозина (АТФ).

3. Синхронизированная электрическая кардиоверсия (первый разряд 100 Дж).

Б. Полиморфная желудочковая тахикардия (при стабильной гемодинамике).

1. Коррекция электролитных нарушений (гипокалиемии, гипомагниемии) - K-Mg-аспарагинат 500 мл 1-2 раза в сутки, скорость введения 15 — 45 капель в минуту в зависимости от индивидуальной переносимости; глюкозо-инсулино-калиевая смесь в/в капельно.

2. Сульфат магния 10% раствор, в/в инфузия со скоростью 2-10 мг/мин в течение 24-36 часов.

3. Учащающая биполярная предсердно-желудочковая электрокардиостимуляция (особенно, если пароксизм устойчив и провоцируется брадикардией).

В. При нестабильной гемодинамике - несинхронизированная кардиоверсия (разряд 200 Дж).

Таблица 4

Купирование моноформной желудочковой тахикардии

<< | >>
Источник: Скибицкий В.В.. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). 2011

Еще по теме Пароксизмальная желудочковая тахикардия:

  1. Пароксизмальные желудочковые тахикардии
  2. Пароксизмальные желудочковые тахикардии
  3. Пароксизмальная желудочковая тахикардия
  4. 26. ТАХИКАРДИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ
  5. Тахикардия с широкими комплексами (стойкая желудочковая тахикардия)
  6. ЭФИ у пациентов с желудочковыми экстрасистолами, парными экстрасистолами и нестойкой желудочковой тахикардией
  7. Пароксизмальная тахикардия
  8. Пароксизмальная тахикардия
  9. Приступ пароксизмальной тахикардии
  10. Желудочковая тахикардия
  11. Пароксизмальная тахикардия АВ-соединения