<<
>>

Передозировка лекарственных средств и отрав­ления

Передозировка лекарственных средств и отравления являются причиной приблизи­тельно 15 % всех поступлений в отделения интенсивной терапии (ОИТ). Несмотря на бес­численное количество потенциально ядовитых веществ, лишь несколько лекарственных средств ответственны за более 90 % всех случаев передозировки.

У взрослых передози­ровка чаще всего возникает в результате преднамеренного приема нескольких препаратов. У детей обычная причина отравления — случайное проглатывание одного средства. Большинство отравлений отмечается у здоровых в других отношениях пациентов моложе 35 лет, и это обстоятельство частично объясняет низкую внутрибольничную смертность (примерно 1 %). Большинство фатальных исходов обусловлено вызванным аритмией или гиповентиляцией гипоксическим поражением головного мозга до поступления пациента в больницу.

ДИАГНОСТИКА ПЕРЕДОЗИРОВКИ

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Детальный анамнез очень важен, хотя часто бывает и ошибочным. Многие пациенты переоценивают принятую внутрь дозу, другие принимают лекарственное средство, о ко­тором они не сообщают. При суицидальных попытках жертвы могут стремиться скрыть природу принятых ядов, а пациенты, прибегающие к запрещенным наркотикам, часто не­достаточно точно знают эти вещества или не хотят предоставить информацию, опасаясь судебного преследования.

Поскольку пациенты могут спутать содержимое помеченных рецептами флаконов и случайная передозировка может быть результатом аптечной ошибки, всегда полезно ис­следовать содержимое флаконов с выписанными препаратами, чтобы убедиться, что оно соответствует ярлыку. В анамнезе пострадавшего важно найти следующую информа­цию: 1) тип употребленного лекарственного средства или ядовитого вещества; 2) приня­тое количество; 3) время, прошедшее с момента приема; 4) начальные симптомы, включая сведения о рвоте или диарее; 5) основные заболевания или другие принятые лекарствен­ные средства.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Физикальное обследование чрезвычайно ценно при подозрении на передозировку неизвестного вещества, потому что оно позволяет быстро классифицировать пациентов по классическим "токсическим синдромам", которыми можно руководствоваться в начале лечения. Кардинальные проявления этих синдромов и их распространенные причины при­ведены в табл. 33.1 и подробно обсуждаются ниже.

Первые шаги в лечении пациента с отравлением сводятся к тому, чтобы оценить жизненные функции, обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватную перфу­зию. Проходимость дыхательных путей больного с передозировкой может быть нарушена, в частности, если были приняты наркотики или седативные препараты. Когда центральное управление дыханием значительно угнетено, требуются интубация и ИВЛ. Гиповентиля­ция — признак передозировки наркотиков, седативных средств или клонидина. Больному, достаточно "загруженному", чтобы без сопротивления допустить эндотрахеальную инту­бацию, почти наверняка потребуются защита дыхательных путей и респираторная под­держка, которую создает интубация трахеи. Гипервентиляция в результате стимуляции центральной нервной системы или вызванная метаболическим ацидозом должна наводить на мысль об отравлении салицилатом, теофиллином, амфетамином, кокаином или метано­лом.

Тканевая гипоксия, возникшая под влиянием цианида или окиси углерода, также стимулирует гипервентиляцию (см. главу 40 "Ожоги и ингаляционные поражения").

ТАБЛИЦА 33.1 ТОКСИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Классификация синдромов:

image125

Следует определить артериальное давление и кровоток и при необходимости быстро их откорректировать. У больных со значительной тахикардией следует подозревать от­равление антихолинергическими, трициклическими или симпатомиметическими вещест­вами (например, кокаином, амфетамином). Синусовая брадикардия или блокада проводи­мости может быть результатом передозировки гликозидов, клонидина, Р-блокаторов, бло­каторов кальциевых каналов или холинергических средств.

Хотя артериальная гипертензия — относительно неспецифический признак, значи­тельная артериальная гипертензия должна вызвать предположение об отравлении кокаи­ном, гормонами щитовидной железы и катехоламинами. Ценные сведения может также дать температура тела. Повышенная температура свидетельствует об отравлении антихо­линергическими или трициклическими средствами, амфетамином или может быть при­знаком синдрома отмены алкоголя (абстиненции), в то время как гипотермия часто сопро­вождает передозировку алкоголя или успокаивающих и снотворных средств.

При осмотре больного с интоксикацией важно не пропустить одновременную травму и тяжелое заболевание. Например, почти половина всех травм головы у жертв несчастных случаев при автомобильных авариях сопровождается интоксикацией алкоголем или дру­гими веществами. Когда у пациентов с нарушенным сознанием нельзя исключить травму, часто бывает целесообразно сделать компьютерную томографию головы и выявить по­вреждения шейного отдела позвоночника, в то время как продолжаются оценка и терапия последствий передозировки.

ТАБЛИЦА 33.2 ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗАПАХА ИЗО РТА У ЖЕРТВ ОТРАВЛЕНИЯ

Аналогичным образом, отравление лекарственными средствами или алкоголем не устраняет угрозу жизни, создаваемую сопутствующим заболеванием, например менинги­том или гипогликемией.

Особенно внимательно нужно обследовать голову, чтобы исключить другие причи­ны комы (например, травму головы, субарахноидальное кровоизлияние) и собрать дан­ные, относящиеся к передозировке лекарств. Осмотр полости рта помогает обнаружить еще не проглоченные таблетки или повреждения вследствие контакта с едкими вещества­ми. Запах изо рта может выявить специфический токсин (табл. 33.2). Например, кетоны придают дыханию сладковатый запах, а цианид — запах миндаля. Легко распознается характерный запах углеводородов и чеснока, свойственный фосфорорганическим вещест­вам.

Наркотики, фосфорорганические соединения и фенотиазины обычно вызывают миоз, в то время как лекарственные средства с антихолинергическими свойствами — мидриаз. В случае отравления фенитоином или фенциклидином часто отмечается нистагм.

Фиксированные и расширенные зрачки могут свидетельствовать о глубокой передо­зировке седативных препаратов, а также характеризуют отравление грибами или глютетимидом. Расширенные, но реагирующие зрачки указывают на отравление симпатомиметиками или антихолинергическими средствами. Так как любая реакция на свет (даже едва обнаруживаемая) имеет прогностическое значение, зрачковая реакция должна быть про­верена ярким светом в затемненном месте. Офтальмоскоп, сфокусированный в плоскости радужной оболочки, выполняет двойную функцию — увеличения и освещения.

ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Электрокардиография (ЭКГ) может обеспечить ценную информацию о передозиро­ванном лекарственном средстве и должна быть произведена как можно раньше. При от­равлении трициклидами и симпатомиметиками часто встречается эктопический ритм. Значительная атриовентрикулярная (АВ) блокада может быть результатом действия дигоксина, β-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, цианида, фенитоина или холинер­гического вещества. Широкий комплекс QRS или длительный интервал Q—T указывают на передозировку хинидина, прокаинамида или трициклических антидепрессантов.

Необходим анализ газов артериальной крови, чтобы оценить кислотно-основное со­стояние и газообмен; он помогает выявить интоксикацию салицилатами, если выявляются смешанный дыхательный алкалоз и метаболический ацидоз. Тяжелый метаболический ацидоз с гипервентиляцией часто встречается при отравлении цианидом или окисью угле­рода (см. также главу 40 "Ожоги и ингаляционные поражения").

Шесть веществ, которые служат причиной относительно частых отравлений, увели­чивают анионный избыток: 1) салицилаты, 2) метанол, 3) этанол, 4) этиленгликоль, 5) па­ральдегид и 6)\окись углерода. При наличии осмолярной разницы (разности между рас­четной и измеренной осмолярностью сыворотки) наиболее вероятными причинами стано­вятся этанол и этиленгликоль. Кетоацидоз в качестве потенциальных источников инток­сикации указывает на этанол, паральдегид или диабет. Вероятная этиология присутствия кетонов без системного ацидоза — изопропиловый спирт.

В дополнение к обычному анализу газов артериальной крови может быть целесооб­разным измерение насыщения гемоглобина и содержания кислорода. И метгемоглобин, и карбоксигемоглобин приводят к несовпадению значений содержания кислорода или на­сыщения гемоглобина, полученных в результате измерений и значений, прогнозируемых исходя из парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2). Карбоксиге­моглобин повышен при отравлении окисью углерода, и целый ряд принятых внутрь лекарственных средств может окислять гемоглобин до метгемоглобина. Глубокую метгемоглобинемию распознают у постели больного по шоколадно-коричневому цвету, кото­рый это вещество придает крови.

Г ипокальциемию вызывает прием этиленгликоля, оксалата, фтористых препаратов и некоторых металлов — марганца, фосфора и бария. Рентгенография грудной клетки и брюшной полости помогает идентифицировать рентгеноконтрастные таблетки железа, фенотиазинов, трициклических средств или хлоралгидрата.

Рис. 33.1. Схема особенностей, видимых на прямой рентгенограмме области желудка после приема рентгеноконтрастных таблеток и(или) жидких углеводородов.

Благодаря рентгенографии брюшной полости удается удостовериться, что кишечник освобожден после рвоты или промывания желудка. При отравлении углеводородами рент­генография брюшной полости в вертикальном положении больного показывает в его же­лудке трехслойный уровень "жидкость — жидкость — газ" (рис. 33.1).

<< | >>
Источник: Марини Д., Уиллер А.. Медицина критических состояний. Книга 2. 2002 {original}

Еще по теме Передозировка лекарственных средств и отрав­ления:

  1. Лечение при передозировке лекарственных средств
  2. Передозировка других лекарственных препаратов
  3. Лекарственные средства, подавляющие функциональную активность щитовидной железы — антитиреоидные лекарственные средства
  4. Источники получения лекарственных средств. Пути изыскания новых лекарственных средств
  5. Дозирование лекарственных средств. Фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных средств
  6. Лекарственные средства для лечения микозов (противогрибковые, антифунгальные лекарственные средства)
  7. Лекарственные средства, влияющие на миометрий (маточные средства)
  8. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИММУНИТЕТ ИММУНОДЕПРЕССИВНЫЕ СРЕДСТВА
  9. Лекарственные средства гормонов поджелудочной железы и пероральные гипогликемизирующие средства
  10. Лекарственные средства паращитовидных желез и другие средства, регулирующие обмен кальция и фосфатов
  11. Основные понятия лекарствоведения (понятие о лекарственном средстве, лекарственной форме)
  12. Лекарственные средства гормонов щитовидной железы и антитиреоидные средства
  13. Лекарственное средство
  14. Классификация лекарственных средств
  15. Лекарственные средства, влияющие на кроветворение
  16. Пути введения лекарственных средств
  17. Скрининг лекарственных средств
  18. Дозирование лекарственных средств
  19. Поиск лекарственных средств