<<
>>

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Определение

Послеоперационными изменениями сознания называется неспособность в должное время восстановить исходный уровень сознания или адекватную реакцию на окружающее после общей анестезии.

Этиология

Абсолютная или относительная передозировка препаратов, воздействующих на сознание:

ингаляционные анестетики;

гипнотики, кетамин, скополамин, бензодиазепины;

наркотики;

ЦНС — активные препараты неанестетики:

фенотиазины;

антигипертензивные препараты (резерпин, метилдофа, клонидин);

трициклические антидепрессанты.

Метаболические отклонения, влияющие на уровень сознания:

гипоксемия или гиперкарбия;

эндокринопатии (тиреоидные, адреналовые, глюкозоин-сулиновые);

электролитные расстройства (натрий, калий, кальций);

эндогенные токсины (уремия, порфирия, печеночная энцефалопатия).

Неврологические отклонения, влияющие на уровень сознания:

повреждения мозга вследствие ишемии, кровоизлияния. эмболии или опухоли;

послеприпадочные состояния;

инфекции ЦНС, СПИД. Гипотермия.

Недавнее употребление или отмена алкоголя или наркотиков. Общая системная инфекция или сепсис. Сильная боль.



Типичные случаи

После операций, закончившихся быстрее, чем ожидалось. После операций на сонных артериях или кардиальных. У пациентов с поврежденной функцией печени или почек. После обширной травмы, массивной инфузионной терапии или

метаболического ацидоза. У новорожденных и пожилых. После операции ТУРП.

У пациентов, исходно имевших заболевания ЦНС. Органические заболевания мозга:

алкоголизм;

психиатрические состояния;

судорожный очаг.

Профилактика

Выявление и лечение пациентов с метаболическими или неврологическми отклонениями, способными снизить уровень сознания. Избегайте избыточной предоперационной седации, особенно у

пожилых и ослабленнь1х пациентов.

Титруйте анестетики, наркотики, гипнотики и антихолинергические препараты по клиническому эффекту.

Избегайте введения наркотиков незадолго до конца анестезии, за исключением ситуаций, когда есть возможность титровать дозу по частоте дыхания пациента. Избегайте применения высоких доз наркотиков вместе с высокими концентрациями ингаляционных анестетиков. При клинических показаниях тщательно мониторируйте уровень сахара в крови во время анестезии (см. Ситуацию 34, Гипогликемия).

Проявления

Неспособность восстановить соответствующий уровень сознания после общей анестезии, о чем свидетельствует отсутствие одного или более из следующих факторов:

защитные рефлексы дыхательных путей;

адекватная реакция на стимуляцию;

внимание к окружающему.



Со снижением уровня сознания могут быть связаны фокальные неврологические признаки в зависимости от этиологии. Спутанное сознание:

возбуждение, беспокойство, бессвязность;

галлюцинации или нарушения ориентации в отношении местонахождения, своей личности и времени;

неспособность выполнить команды или неадекватное поведение, нежелание сотрудничать.

Ситуации с похожими признаками

Остаточный нейромышечный блок (см. Ситуацию 46, Задержка

восстановления дыхания после операции}. Психиатрические расстройства:

посттравматический стресс-синдром;

психотический эпизод. Органический мозговой синдром.

Гнев и возмущение, направленные против персонала или больницы в целом.

Как действовать

Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции (см.
Ситуацию 8, Гипоксемия, и Ситуацию 27, Гиперкарбия}.

Легкая гипоксемия может вызвать притупление сознания, но чаще она является причиной беспокойства, которое иногда ошибочно лечат дальнейшей седацией с развитием депрессии дыхания. Тяжелая гипоксемия может вызвать кому. Гиперкарбия, как правило, приводит к притуплению сознания.

Убедитесь, что прекращена подача всех анестетиков как в/в, так и ингаляционных.

Для ускорения элиминации ингаляционных анестетиков увеличьте подачу 0^ в наркозно-дыхательный контур. Проверьте концентрацию анестетиков в выдыхаемом воздухе (при наличии соответствующего газоанализатора). Стимулируйте пациента с притупленным сознанием:

используйте вербальные и тактильные стимулы, тщательно очищайте верхние дыхательные пути путем отсасывания;

избегайте чрезмерного физического воздействия.



Удерживайте агрессивного пациента от нанесения повреждений себе самому и окружающим:

механические или химические средства сдерживания пациента для защиты его самого и окружающих должны применяться только в период установления окончательного диагноза;

обратитесь за помощью, чтобы сдержать пациента; будьте внимательны при применении физических средств сдерживания;

если предполагается наличие сильной боли, введите небольшую дозу наркотика;

продумайте применение малых транквилизаторов (бензо-диазепинов) или больших транквилизаторов (галоперидол), если исключена корригируемая этиология происходящего. Исключите метаболическую этиологию происходящего.

Отошлите пробы мочи и крови в клиническую лабораторию. Отклонения метаболизма глюкозы:

проверьте уровень глюкозы полоской декстростикс и электролитов при наличии соответствующего оборудования в операционной;

гипогликемия должна быть корригирована в/в введением 50% глюкозы, 1 мл/кг или быстрой ин-фузией Г5В (см. Ситуацию 34, Гипогликемия);

риск такого лечения практически равен нулю;

гипергликемия вследствие ДКА или гиперосмотической некетотической комы потребует в/в инсулинотерапии (см. Ситуацию 32, Диабетический кетоацидоз);

гипонатриемия (см. Ситуацию 36, Гипонатриемия и гипоосмоляльность};

метаболический ацидоз (см. Ситуацию 39, Метаболический ацидоз}.

Проанализируйте дозы введенных лекарств и убедитесь, что не

произошло случайной подмены шприцев или ампул. Обдумайте возможность реверсии эффекта некоторых препаратов. Наркотики:

налоксон в/в, 40 мкг дробно, титруя эффект. Бензодиазепины:

флумаженил в/в, 0,2 мг в течение 15 с, повторяя через каждую минуту до достижения эффекта (максимальной дозой является 1 мг в течение 5 мин, 3 мг в течение 1 ч).



Антихолинергические препараты:

физостигмин в/в, 1 мг каждые 3 мин, максимально

4 мг. Проведите неврологическое обследование.

Проверьте величину зрачков и их реакцию на свет:

анестетики и офтальмологические препараты могут влиять на размер зрачка и его способность реагировать на свет.

Проверьте наличие корнеальных и глоточных рефлексов.

Проверьте реакцию на физическую стимуляцию и глубокую болевую чувствительность.

Проверьте рефлексы конечностей и подошвенную реакцию (рефлекс Бабинского).

При выявлении отклонений в процессе неврологического обследования немедленно организуйте консультацию невролога или нейрохирурга (см. Ситуацию 42, Повреждения центральной нервной системы}.

Наберите пробы крови и мочи для токсикологического исследования.

Информируйте о проблеме хирурга.

Если у пациента в состоянии спутанности или возбуждения не восстанавливается исходный уровень сознания:

поддерживайте как можно более спокойную обстановку;

поддерживайте вербальный контакт с пациентом, стараясь его успокоить;

повторно ориентируйте пациента во времени, месте и в отношении его личности;

обеспечьте пациенту тепло и обезболивание;

организуйте консультацию невролога или психиатра. Если сознание не восстанавливается:

для продолжения лечения организуйте перевод пациента в отделение интенсивной терапии;

организуйте консультацию невролога.

Осложнения

Продленная эндотрахеальная интубация. Самопричиненные повреждения.
<< | >>
Источник: Габа Д. М., Фиш К. Дж., Хауард С. К.. Критические ситуации в анестезиологии. 2000

Еще по теме ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ:

  1. Состояния измененного сознания
  2. Изменения сознания
  3. Состояния изменённого сознания
  4. Программа обследования больных с измененым состоянием сознания
  5. Послеоперационная фп
  6. Послеоперационный период
  7. Послеоперационная боль
  8. Послеоперационное ведение больных
  9. Послеоперационный период
  10. Послеоперационная тошнота и рвота