<<
>>

Поздние осложнения ожогов

Поздние осложнения ожогов включают:

1) инфекцию, сепсис, полиорганную недостаточность;

2) желудочно-кишечные кровотечения;

3) увеличение метаболизма;

4) местные проблемы.

ИНФЕКЦИЯ И СЕПСИС

Через 36 ч после ожога самую большую угрозу жизни пострадавшим представляет инфекция.

Наиболее частые ситуации, приводящие к смерти, возникают в случае ожогово­го сепсиса и пневмонии. Иммунная защита обожженных пациентов, включающая Т-клетки, моноциты и функцию макробактериофага, существенно угнетена.

Ясно, что интубированному больному всегда грозит нозокомиальная пневмония, в частности когда респираторное повреждение ослабляет защитные механизмы дыхатель­ных путей (см. главы 26 и 27).

Разрушительная инфекция также может быть результатом повреждения кожи. В ожоговую рану и смежную ткань проникает множество бактерий. В первые 3—5 дней по­сле ожога наиболее часто происходит инфицирование стафилококками, а через 5 дней преобладают грамотрицательные виды (особенно Pseudomonas). Помимо стандартных ме­тодов борьбы с инфекцией, опасность уменьшают тщательная обработка раны с местным применением антибиотиков, ранняя хирургическая обработка и закрытие раны, а также использование персоналом халатов, масок и перчаток. Системные антибиотики как про­филактическое средство преимуществ не имеют. При этом нужно иметь в виду, что у по­страдавших от ожогов ускорено выведение некоторых лекарственных средств, прежде всего аминогликозидов.

Повышенная температура тела затрудняет обнаружение раневой инфекции. По­скольку в результате усиленного обмена температура тела обожженных пациентов может повышаться до 38,5 °С, такая лихорадка не является обязательным показанием к паренте­ральному введению антибиотиков. Когда подозревается ожоговый сепсис, должны быть сделаны количественные оценки посевов культуры с обожженной кожи, подкожной ткани и смежной нормальной кожи. Рост микроорганизмов, превышающий 105 на 1 г ткани, или гистологическое подтверждение инфицирования смежной несожженной кожи укрепляет предположение о тяжести инфекции, даже если допустить наличие существенной ошибки выборки в количественной оценке посева. Однако если присутствуют острый подъем тем­пературы, лейкоцитоз и нейтрофиллез или другие признаки сепсиса, антибиотики следует вводить на основании клинической картины задолго до того, как станут известны резуль­таты этих исследований.

Ожоги могут вызвать синдром сепсиса и полиорганную недостаточность (см. главу 27 "Синдром сепсиса"). Неясно, является ли его причиной сама ожоговая рана, не­выявленная инфекция или выделение токсинов (например, эндотоксинов) через стенки кишечника. Вероятность сепсиса можно свести к минимуму благодаря раннему иссе­чению раны и пересадке ткани, интенсивному парентеральному питанию, отказу от кор­тикостероидов и быстрой диагностике и лечению инфекций.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

У обожженных пациентов часто встречается желудочно-кишечное кровотечение из-за образования острых (стрессорных) язв. Пострадавшие от ожога составляют одну из не­многих групп, которой явно показана эмпирическая профилактика острой язвы. Для эф­фективной профилактики используют блокаторы гистамина или сукральфат. Антациды стоят дороже, чем блокаторы гистамина, но менее эффективно поддерживают рН желу­дочного содержимого выше 4,0.

Кроме того, антацидам сопутствует более высокая вероятность госпитальной пнев­монии; поэтому они представляют терапию третьей линии.

ГИПЕРМЕТАБОЛИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Уровень метаболизма может удваиваться у пострадавших от ожогов II—III степени, занимающих более 50 % ППТ. Действительно, обширные ожоги вызывают самую боль­шую из метаболических нагрузок, которые выдерживает человеческий организм. Полное выявление усиленного обмена может потребовать пять—семь дней.

У больных с обширными ожогами повышается температура тела в покое и большая доля потребляемой энергии расходуется на производство тепла для поддержания посто­янного градиента между температурой организма и температурой окружающей среды, поэтому создание более высокой температуры окружающего воздуха уменьшает за­траты тепла организмом. Чтобы снизить высокую вероятность нарушений функции же­лудка и кишечника, требуется интенсивное парентеральное питание, однако в течение 24—36 ч пребывания в стационаре от парентерального питания обычно отказываются из-за сложности поддержания жидкостного баланса в начальном периоде лечения. В этой стадии ежедневную энергетическую потребность в калориях можно примерно рас­считать, умножив массу тела в килограммах на 25 и прибавив к полученной величине процент обожженной поверхности от ППТ, умноженный на 40.

Достаточно обеспечивать 50— 60 % расчетной потребности в калориях, поскольку глюкоза минимизирует катаболические потери азота. Введение глюкозы со скоростью бо­лее 5—7 мл/кг/мин, однако, может привести к непереносимости глюкозы и увеличению СО2, связанному с избыточным питанием. Как источник оставшихся небелковых 40 % калорий можно использовать липиды.

Увеличение распада липидов, наблюдаемое у жертв ожога, является аргументом в пользу повышения доли калорий, вводимых в виде жира. Обычно дают 2 г белка на 1 кг массы тела. Увеличить выживаемость могут высокобелковые энтеральные диеты с соот­ношением калорий и азота, равным 100 : 1. Поскольку энтеральное питание сохраняет це­лостность слизистой оболочки, связывает желудочную кислоту и увеличивает сопро­тивляемость больного инфекции, переход от парентерального питания к энтеральному должен быть сделан в возможно более ранние сроки. (Полное обсуждение вопросов ле­чебного питания см. в главе 16.)

<< | >>
Источник: Марини Д., Уиллер А.. Медицина критических состояний. Книга 2. 2002

Еще по теме Поздние осложнения ожогов:

  1. Осложнения во время и после прерывания беременности в ранние и поздние сроки
  2. ОЖОГОВЫЙ ШОК
  3. Ожоговый шок
  4. Ожоговая болезнь
  5. Ожоговая болезнь
  6. Ожоговый шок
  7. ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА ОЖОГОВОЙ ТОКСЕМИИ И СЕПТИКОТОКСЕМИИ
  8. Ожоговый шок
  9. ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ
  10. Ожоговая травма
  11. Уход за ожоговыми ранами
  12. ОЖОГИ. ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ
  13. КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ ПО ГЛУБИНЕ И ПЛОЩАДИ ПОРАЖЕНИЯ ТКАНЕЙ