<<
>>

Радикальные онкоурологические операции

Выполнение при онкоурологических заболеваниях радикальных резекций улучшило показатели выживаемости, поэтому количество радикальных операций, выполняемых по поводу рака предстательной железы, мочевого пузыря, яичка и почек, увеличилось.

Предоперационный период

Распространенность онкоурологических заболеваний наиболее высока у пожилых мужчин.

Курение повышает риск развития рака мочевого пузыря и, возможно, почек, к тому же у многих таких пациентов имеются сопутствующие ИБС и хроническое обструктивное заболевание легких. Дисфункция почек может быть обусловлена как возрастом пациента, так и вторичной обструкцией мочевыводящих путей. Возраст больных раком яичка, подвергающихся иссечению забрюшинных лимфатических узлов, составляет 15-35 лет, но у пациентов этой группы высок риск развития осложнений из-за остаточных побочных эффектов предоперационной химиотерапии. Помимо депрессии костного мозга (побочный эффект, присущий многим цитостати-кам), не исключено возникновение почечной недостаточности (цисплатин), легочного фиброза (блео-мицин), кардиомиопатии (доксорубицин).

Интраоперационный период

Операции по радикальному удалению этих опухолей длятся 3-4 ч и более; часто возникает необходимость в переливании крови. Общая анестезия с интубацией трахеи и миорелаксацией обеспечивает оптимальные условия для операции. Управляемая гипотония снижает интраоперационную кровопотерю и потребность в препаратах крови

(гл. 13). Сочетание общей анестезии со спинномозговой или длительной эпидуральной облегчает проведение управляемой гипотонии и снижает потребность в общих анестетиках. Кроме того, с помощью эпидурального катетера можно проводить высокоэффективную послеоперационную аналге-зию (гл. 18).

Необходим тщательный мониторинг ОЦК и объема кровопотери. Показания к инвазивному мониторингу АД: управляемая гипотония, тяжелые сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, значительная интраоперационная кровопо-теря. Проведение мониторинга ЦВД целесообразно у большинства больных, в то время как монито-ринг ДЗЛА показан при сниженном сердечном резерве (гл. 6). Учитывают диурез и непрерывно следят за мочеотделением, поскольку на определенном этапе большинство операций включают пересечение мочевыводящих путей.

Отдельные операции

А. Иссечение забрюшинных лимфатических узлов выполняют для определения стадии и лечения некоторых видов рака яичка. Чаще всего применяют торакоабдоминальный доступ к забрюшинному пространству (разрез от задних отрезков 8-10 ребер на уровне заднеподмышечной линии до середины расстояния между мечевидным отростком и пупком по околосрединной линии). Альтернативный трансабдоминальный доступ выполняют через срединный разрез от мечевидного отростка до пупка.

У пациентов, леченных перед операцией блео-мицином, особенно высок риск развития послеоперационной дыхательной недостаточности. Согласно предварительным данным, высокая фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси и избыточный объем инфузии способствуют развитию респираторного дистресс-сиидрома взрослых (РДСВ) в послеоперационном периоде у этих больных. Во время операции необходимо применять наименьшую фракционную концентрацию кислорода, при которой удается добиться приемлемой SaO2 (> 90 %).

Положительное давление в дыхательных путях (5-10 см вод. ст.) улучшает оксиге-нацию тканей. Закись азота вызывает депрессию кроветворения в костном мозге, поэтому некоторые врачи предпочитают использовать воздушно-кислородную смесь.

Большие потери жидкости, обусловленные Pic-парением и перераспределением в "третье пространство", объясняются большой протяженностью операционной раны и значительным объемом вмешательства. Количество вводимых жидкостей должно обеспечивать адекватный диу-

рез (> 0,5 мл/кг/ч). Использование коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1 : 2 или 1 : 3 более эффективно обеспечивает поддержание диуреза, чем применение только кристаллоидов. Маннитол (0,25-0,5 г/кг) обычно вводят перед началом препаровки тканей, расположенных в непосредственной близости от почечных артерий. Маннитол, увеличивая почечный кровоток и ток ка-нальцевой жидкости, предотвращает ишемическое повреждение почек, вызванное спазмом почечных артерий в ответ на хирургические манипуляции.

Сильная послеоперационная боль из-за обширного торакоабдоминального разреза значительно затрудняет дыхание. Во избежание возникновения ателектазов необходимо обеспечить хорошую анальгезию. Выполнение этой задачи во многом облегчают длительная эпидуральная анальгезия, интерплевральная анальгезия и блокада межреберных нервов. Перевязка межреберных артерий при левостороннем разрезе иногда сопровождается параплегией, поэтому после операции до проведения эпидуральной анальгезии целесообразно документировать состояние двигательной функции. Большая корешковая артерия (артерия Адамкеви-ча), анастомозирующая с межреберными артериями и кровоснабжающая нижнюю половину спинного мозга (гл. 21), в большинстве случаев расположена слева от позвоночника.

Б. Радикальная нефрэктомия. При радикальной нефрэктомии перевязывают почечную артерию и вену, после чего почку, надпочечник и пара-нефральную жировую клетчатку удаляют одним блоком вместе с окружающей фасцией (fascia Gerota). Как правило, эту операцию проводят только тогда, когда распространение опухоли ограничено пределами почками. В некоторых медицинских центрах нефрэктомию успешно выполняют и при прорастании опухоли в нижнюю полую вену.

В зависимости от размеров опухоли и наличия или отсутствия опухолевых тромбов применяют торакоабдоминальный, трансабдоминальный или боковой доступ. При боковом доступе пациент должен находиться в положении на боку (модифицированный вариант; гл. 24). Под его бок подкладывают валик или переразгибают операционный стол соответствующим образом. Торакоабдоминальный доступ используют при больших опухолях и при наличии тромбов. Распространение опухоли в нижнюю полую вену, печеночную вену и правое предсердие значительно осложняет анестезию и сопряжено с опасностью возникновения смертельной эмболии легочной артерии. При значительных по размерам тромбах правого предсердия может возникнуть необходи-

мость в подключении аппарата искусственного кровообращения При боковом доступе существует риск повреждения плевры и формирования пневмоторакса поэтому после операции это осложнение необходимо исключить, выполнив рентгенографию грудной клетки Плевральный дренаж в обязательном порядке устанавливают только при торакоабдоминальном доступе

В. Имплантация мочеточников и отвод мочи. Операции обеспечивающие отвод мочи, чаще всего выпо шяют сразу после радикальной цистэктомии В настоящее время применяют несколько методик но все они предполагают имплантацию мочеточников в сегмент кишки Выбранный сегмент кишки либо оставляют т situ (уретеросигмостомия), либо выделяют вместе с брыжеечными сосудами и изолированную петлю подшивают к кожной стоме или реже к уретре Кишка функционирует или просто как проводник (илеальный кондуиг), или же ее подвергают пластике с образованием резервуара для мочи (илеальный резервуар Кока)

Необходимо поддерживать адекватный ОЦК и диурез Если операцию по отводу мочи выполняют после радикальной цистэктомии, то проводят мониторинг ЦВД В ходе операции необходимо зафиксировать момент пересечения мочеточников для предотвращения ошибочного переливания большого количества инфузионных растворов при прекращении мочеотде тения При регионарной анестезии вследствие симпатической блокады повышается то нус парасимпатической нервной системы, что со провождается выраженным спазмом и повышением мот орнои активности кишечника и затрудняет формирование илеального резервуара Большие дозы холиноблокаторов (гликопирролат, 1 мг) или папаверина (50-100 мг в виде медленной в/в инфузии) нередко позво ляют ус гранить эго затруднение

<< | >>
Источник: Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. Анестезиология: книга 2-я.— Пер. с англ. — M.-СПб.: Издательство БРШОМ-Невский Диалект,2000. 366 с., ил.. 2000

Еще по теме Радикальные онкоурологические операции:

  1. Радикальная мастоидэктомия
  2. Радикальная
  3. БЕЗДРЕНАЖНАЯ РАДИКАЛЬНАЯ МОДИФИЦИРОВАННАЯ МАСТЭКТОМИЯ
  4. РАДИКАЛЬНЫЕ ПОДКОЖНЫЕ МАСТЭКТОМИИ С ПЕРВИЧНОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
  5. Радикальный бихевиоризм Б.Скиннера
  6. РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХУЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ ВЛАГАЛИЩА
  7. РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
  8. ПАЛЛИАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ И РАДИКАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА (СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ)
  9. Принципы медикаментозной и радикальной терапии болевых синдромов
  10. КОМБИНИРОВАННОЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ОТКАЗЕ ОТ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ
  11. ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ МАЛЫЕ АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ
  12. ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ МАЛЫЕ АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ
  13. ОЦЕНКА ФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ НЕРВО-СОХРАНЯЮЩЕЙ РАДИКАЛЬНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ (НСРГЭ) У БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ (РШМ) Ia-IIб СТАДИЙ
  14. Анестезия при урологических операциях
  15. Операции на шейке матки
  16. Типы хирургических операций при ВПС
  17. АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ
  18. Анестезия при операциях на пищеводе
  19. Операции на черепе и головном мозге