<<
>>

Респираторная поддержка при остром отеке легких

Острый отек легких — грозное осложнение, всегда быстро приводящее к глубокой артериальной гипоксемии. Помощь больному должна быть оказана немедленно.

При первых же признаках развития отека легких наряду с общепринятыми терапевтическими средствами показано применение методов BBJI.
Их основные задачи — повышение внутрилегочного давления, снижение преднагрузки правого желудочка и устранение гипоксемии.

В более ранних работах показано, что при кардиогенном отеке легких СДППД с помощью мешка Грегори [Беспрозванный А. Б. и др., 1988] или лицевой маски [Berstein A. D. et al., 1991] позволяет обеспечить достаточно быстрое устранение клинических проявлений альвеолярного отека легких и артериальную гипоксемию. Тактика применения СДППД заключалась в повышении давления в дыхательных путях до 10—12 см вод.ст, на начальном этапе, поддержании выбранного уровня давления на основном этапе и ступенчатом его снижении на заключительном этапе для профилактики рецидива отека легких [Беспрозванный А. Б. и др., 1988].

Эффективным может оказаться и применение на начальных стадиях кардиогенного отека легких неинвазивной вентиляции с поддержкой давлением (ВПД) с одновременным созданием ПДКВ не ниже 7—8 см вод.ст. [Болотов А. П. и др., 1998]. Однако возможности применения этого метода и СДППД снижаются в условиях бурного альвеолярного отека легких и резкого психомоторного возбуждения больных.

Гораздо больший интерес, по нашему мнению, представляет чрескатетерная струйная ВЧ BBJI. Установлена возможность эффективного купирования кардиогенного отека легких при использовании вспомогательной струйной ВЧ вентиляции путем чрескожной катетеризации трахеи с относительно небольшой частотой — 120 циклов в минуту [Гологорский В. А. и др., 1995].

Особенности проведения высокочастотной ИВЛ при отеке легких. Нами разработана тактика проведения респираторной поддержки методом ВЧ ИВЛ при различных стадиях кардиогенного отека легких в зависимости от основной причины острой левожелудочковой недостаточности и состояния гемодинамики [Быков М. В. и др., 2002].

У больных с умеренно выраженными проявлениями дыхательной недостаточности в виде кардиальной астмы, развившейся на фоне нарушений сердечного ритма и(или) при наличии пороков сердца (без исходной ишемии миокарда) респираторную поддержку следует начинать с высокопоточной оксигенотерапии, а при ее неэффективности осуществлять переход на назальную чрескатетерную ВЧ BBJI. При этом дистальный конец катетера устанавливают над входом в гортань.

У больных с выраженной картиной кардиальной астмы или начинающимся альвеолярным отеком легких, развившимся в результате острого инфаркта миокарда или прогрессирующей стенокардии без артериальной гипотензии, рекомендуется начинать струйную ВЧ BBJI также через назальный катетер, а при неэффективности этого варианта переходить на чрескожную транстрахеальную чрескатетерную струйную ВЧ BBJI.

У больных с острым инфарктом миокарда, осложненным альвеолярным отеком легких на фоне кардиогенного шока, необходимо немедленно приступать к проведению чрескожной транстрахеальной ВЧ BBЛ.

Обычно в начале проведения ВЧ ИВЛ целесообразно в течение первых 10—15 мин ступенчато повысить рабочее давление до 3—4 кгс/см.
При проведении ВЧ ИВЛ через назальный катетер частота вентиляции обычно составляет 140—150 в минуту, а при транстрахеальном варианте — 250—270 в минуту с отношением вдох:выдох 1:3. После появления первых признаков улучшения состояния больного частоту вентиляции можно уменьшить до 120 в минуту, но отношение Т1:ТЕ увеличить до 1:2.

Для профилактики рецидива отека легких при проведении струйной чрескатетерной ВЧ ВВЛ (в любой модификации) рекомендуется после купирования клинических признаков отека легких и стабилизации газообмена осуществлять ступенчатое снижение рабочего давления сжатого кислорода с шагом не более 0,5 кгс/см и выдержкой на промежуточных этапах от 5 мин у больных с нарушениями сердечного ритма и(или) пороками сердца до 60 мин у больных с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенный шоком.

В результате подобной тактики удалось избежать летальности в группе больных с сердечной астмой без ишемии миокарда; в группе больных с инфарктом миокарда без артериальной гипотонии она составила 7,4 %; а в группе у больных с отеком легких на фоне кардиогенного шока удалось снизить летальность до 50 % [Быков М. В. и др., 2002].

При неэффективности всех предшествующих лечебных мероприятий, включая различные методы ВВЛ, и прогрессирующих нарушениях сознания необходимо произвести интубацию трахеи и начинать традиционную ИВЛ с ПДКВ. Исключение может быть сделано только для чрескатетерной ВЧ ИВЛ, которая, как отмечено выше, способна быстро устранить клинические проявления отека легких даже при крайне тяжелом состоянии больного. Однако, если в силу разных причин для введения катетера в трахею требуется больше времени, чем для интубации трахеи, предпочтение должно быть отдано последней.

Особенности проведения традиционной ИВЛ при отеке легких. ИВЛ следует проводить с ПДКВ 8—10 см вод.ст, и выше и Fi02 = 1,0; целесообразно также использовать инспираторную паузу и отношение вдох:выдох 1:1. В первые минуты обычно приходится проводить ИВЛ с большим МОД (до 20 л/ мин) и частотой 22—24 цикла в минуту. По мере улучшения состояния больного и купирования отека удается снизить МОД и Fi02 и уменьшить частоту вентиляции. После интубации трахеи можно также применить струйную ВЧ ИВЛ через инжектор. При этом можно рекомендовать следующие параметры: рабочее давление 1,9—2,5 кгс/см, частота вентиляции 150 — 240 циклов в минуту, отношение вдох:выдох 1:1,5—1:1 (для создания достаточно высокого "внутреннего" ПДКВ). Не следует аспирировать пену из дыхательных путей: при этом, как правило, усиливается отек.

Обычно аускультативная картина в легких меняется буквально после нескольких циклов традиционной ИВЛ или нескольких десятков секунд проведения ВЧ ИВЛ: исчезают влажные хрипы, дыхание начинает проводиться во все отделы, состояние больного заметно улучшается, розовеют кожные покровы, повышается Ра02. Однако это не означает, что отек легких полностью ликвидирован. Отмена или быстрое снижение уровня ПДКВ очень часто ведет к повторному появлению пены в дыхательных путях и ухудшению состояния больного.

Серьезной проблемой является состояние гемодинамики, особенно при сочетании отека легких с малым сердечным выбросом и артериальной гипотонией. Необходим строгий мониторинг функций сердечно-сосудистой системы, особенно при ПДКВ выше 12—15 см вод.ст. Если эти приемы вызывают снижение сердечного выброса и артериального давления, показана дозированная инфузия допамина или добутрекса.

Одним из критериев, позволяющих судить о возможности снизить ПДКВ, наряду с аускультативной картиной является центральное венозное давление. Если уменьшение ПДКВ не сопровождается снижением центрального венозного давления, лучше не спешить с уменьшением ПДКВ, а тем более с его отменой. Другим важным показателем является Cefr Постепенное повышение растяжимости при одних и тех же параметрах ИВЛ свидетельствует о ликвидации отека легких или по крайней мере о его значительном регрессе.

В процессе прекращения ИВЛ целесообразно использовать методы ВВЛ, в первую очередь вентиляцию с поддержкой давлением, а затем, перед экстубацией трахеи, СДППД.

Меньше необходимости в ППВЛ, так как после отека легких гиповентиляционный синдром практически не возникает, если только в остром периоде больному не вводили большие дозы седативных препаратов.

<< | >>
Источник: Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С.. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. 2004

Еще по теме Респираторная поддержка при остром отеке легких:

  1. Респираторная поддержка при остром респираторном дистресс-синдроме, концепция "щадящей" ИВЛ, вспомогательные методы оксигенации
  2. Методы коррекции острой дыхательной недостаточности при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме с доказанным эффектом на летальность и вентилятор-индуцированное повреждение легких
  3. Респираторная поддержка при паренхиматозном повреждении легких
  4. Респираторная поддержка при обструктивной патологии легких
  5. Алгоритм мероприятий при гипотензии, шоке и отеке легких
  6. МЕТОДИКИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ И РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ
  7. Задачи респираторной поддержки при ОРДС
  8. Респираторная поддержка при астматическом состоянии
  9. Респираторная поддержка при тяжелых формах гестоза
  10. Адаптация респираторной поддержки к больному при ИВЛ
  11. Респираторная поддержка при обострении хронической дыхательной недостаточности
  12. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА