<<
>>

Респираторная поддержка при разлитом перитоните

Наиболее частая непосредственная причина ранних летальных исходов при перитоните — вторичная острая дыхательная недостаточность, которая вызывается сочетанием ряда взаимоотягощающих механизмов (интоксикация, гиповолемия, нарушения гемодинамики, почечная недостаточность и др.), но в ее основе всегда лежит несоответствие между метаболическими потребностями организма и вентиляционными возможностями аппарата внешнего дыхания.
Для устранения наиболее выраженных нарушений метаболизма и гемодинамики необходимо определенное время, в течение которого следует принять меры к нормализации газообмена в легких и освобождению организма от работы дыхания. Поэтому после окончания оперативного вмешательства по поводу разлитого перитонита у наиболее тяжелого контингента больных рекомендуется в плановом порядке не прекращать ИВЛ независимо от наличия или отсутствия признаков ОДН при временном отключении респиратора.

Показания к продолженной ИВЛ при перитоните:

— поздние оперативные вмешательства (через 24 ч и более после травмы или перфорации полого органа);

— повторные оперативные вмешательства по поводу разлитого перитонита или множественных абсцессов брюшной полости;

— наличие симптомов дыхательной недостаточности и(или) интоксикации в предоперационном периоде;

— расстройства гемодинамики до начала или во время анестезии и операции, любые осложнения последних, углубляющие гипоксию.

Особенности проведения ИВЛ при перитоните. При перитоните ИВЛ должна полностью освободить больного от работы дыхания, поэтому режим работы респиратора необходимо подобрать так, чтобы у больного не возникало инспираторных попыток. Если адаптация затруднена, целесообразно в течение первых 1—2 ч использовать ВЧ ИВЛ или сочетанную ИВЛ (см. главу 11). Для устранения реакции больного на эндотрахеальную трубку можно в течение 2—3 ч применить седативные препараты (седуксен, реланиум и др.) и анальгетики (промедол, трамал и др.), но желательно четко различать, для чего это делается: чтобы пациент не "давился" трубкой (что вполне целесообразно) или чтобы "синхронизировать" его с респиратором (что крайне нежелательно). После проведения продленной ИВЛ в течение 4—5 ч больные обычно перестают реагировать на трубку даже при полном восстановлении сознания.

Следует сделать еще одно важное, на наш взгляд, замечание: трудноустраняемые нарушения адаптации больного к респиратору, возникающие на фоне уже успешно проводимой ИВЛ, нередко являются свидетельством катастрофы в брюшной полости или забрюшинном пространстве (прорыв межпетлевого гнойника, неликвидированная непроходимость, панкреонекроз и т. д.).

Рекомендуется проводить ИВЛ в гипервентиляционном режиме, поддерживая РаС02 на уровне 29—31 мм рт.ст. Поскольку у больных перитонитом, как правило, увеличено шунтирование крови в легких справа налево, Fi02 в начале применения респираторной поддержки должна быть не меньше 0,5—0,6. Показано использование ПДКВ, если нет выраженной гиповолемии и увеличение среднего давления не приводит к нарушениям гемодинамики. У некоторых больных с явлениями тяжелой интоксикации удовлетворительные величины Ра02 (выше 80 мм рт.ст.) все же сопровождаются клиническими проявлениями гипоксии.
В таких случаях приходится, увеличивая Fi02 и ПДКВ или применяя сочетанную ИВЛ, добиваться повышения Ра02 до 150— 200 мм рт.ст.

Если используется традиционная ИВЛ, целесообразно сочетать ее с программой "ауто-флоу", поскольку в раннем послеоперационном периоде возможны существенные колебания растяжимости легких (см. главу 8).

Для проведения продленной после операции респираторной поддержки может быть применена двухфазная вентиляция легких (ДФВЛ) в режиме ППВЛ—ДФВЛ или истинной ДФВЛ. Одна из возможных типичных установок параметров в первом случае может быть такой: Thigh = 2—4 с, Tlow = 4—8 с (перемежающаяся принудительная вентиляция легких с частотой принудительных вдохов 5—10 в минуту), Plow = 5 см вод.ст, (в качестве базисного ПДКВ), Phigh на 15—25 см вод.ст, выше, чем Plow , в зависимости от получающейся величины VT. При истинной ДФВЛ частоту вентиляции обычно выбирают в диапазоне 10—15 в минуту, что при одинаковом соотношении временных интервалов Thigh и Tlow дает длительность цикла от 2 до 3 с. Затем устанавливают величину Plow (ПДКВ) в зависимости от необходимости профилактики ателектаза от 5 до 10 см вод. ст. Согласно имеющимся в литературе сведениям, значение Phigh в зависимости от растяжимости дыхательной системы составляет около 8—15 см вод.ст, выше, чем Pj [Sydow М„ 2000].

Минимальная длительность продолженной ИВЛ при разлитом перитоните, по нашим данным, 6 ч. Если за это время удается ликвидировать наиболее опасные нарушения гемодинамики и микроциркуляции, уменьшить гиповолемию и анемию, можно переходить к методам ВВЛ и поэтапному прекращению респираторной поддержки. Однако у наиболее тяжелых больных, особенно если до операции было отмечено снижение артериального давления, ИВЛ приходится продолжать значительно дольше. Все же профилактическое применение ИВЛ после операции в 1,5 раза уменьшает летальность по сравнению с группой больных, которым ИВЛ возобновили в послеоперационном периоде в связи с развившейся ОДН; продленную ИВЛ более чем у 30 % больных удается прекратить в течение первых суток, и у них в 3 раза реже возникают бронхолегочные осложнения, чем при возобновленной ИВЛ, которую ни одному больному не удалось прекратить раньше чем через 3 сут.

При прекращении респираторной поддержки необходимо тщательно учитывать все факторы, а не только состояние респираторной системы. Так, нельзя форсировать переход к самостоятельному дыханию, если ликвидирована пневмония, но имеют место тяжелые осложнения гнойно-септического характера или не устранен полностью патологический процесс в брюшной полости. Также нецелесообразно прекращать ИВЛ, если у пациента планируются повторные релапаротомии с ревизией брюшной полости.

<< | >>
Источник: Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С.. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. 2004

Еще по теме Респираторная поддержка при разлитом перитоните:

  1. Респираторная поддержка при остром респираторном дистресс-синдроме, концепция "щадящей" ИВЛ, вспомогательные методы оксигенации
  2. Респираторная поддержка при астматическом состоянии
  3. Задачи респираторной поддержки при ОРДС
  4. Респираторная поддержка при массивной кровопотере
  5. Адаптация респираторной поддержки к больному при ИВЛ
  6. Респираторная поддержка при обострении хронической дыхательной недостаточности
  7. Респираторная поддержка при паренхиматозном повреждении легких
  8. Респираторная поддержка при тяжелых формах гестоза
  9. Респираторная поддержка при острых пневмониях тяжелого течения
  10. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
  11. Респираторная поддержка при механической асфиксии
  12. Респираторная поддержка при остром отеке легких