<<
>>

Сбор информации

Цель

Собрать информацию о пациенте. Показания

Необходимость сбора информации о пациенте.

Противопоказания

Нет.

Оснащение

Учебная сестринская история болезни, медицинская документация.

Возможные проблемы пациента

1.
Бессознательное состояние пациента.

2. Негативное отношение к беседе.

3. Недоверие к медсестре.

4. Агрессивно-возбужденное состояние пациента.

5. Снижение или отсутствие слуха.

6. Нарушение речи.

Последовательность действий медицинской сестры (м/с) для обеспечения безопасности

1. Информируйте пациента о цели и ходе сбора информации.

2. Приготовьте учебную сестринскую историю болезни.

3. Обратитесь к пациенту по имени и отчеству.

4. Задавайте вопросы четко, спокойным голосом, не торопитесь.

5. Формулируйте вопросы правильно, чтобы они были понятны пациенту.

6. Задавайте вопросы последовательно, в соответствии со схемой учебной сестринской истории болезни, соблюдая деонтологические правила.

7. Записывайте ответы пациента четко в учебную сестринскую историю болезни.

Оценка результатов

Информация о пациенте собрана и записана в учебную сестринскую историю болезни.

ЛИСТ ПЕРВИЧНОЙ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ

Карта сестринского наблюдения за пациентом реанимационного отделения

Ближайшие родственники (ФИО, адреса, телефоны)

Друзья (соседи, знакомые, сослуживцы) В прошлом заболевания:

Травмы, операции

Текущая болезнь,

Причина обращения за помощью: травма_ заболевание

Обстоятельства происшествия

Начало заболевания: внезапное

постепенное

Продолжительность

Другие значимые сведения

Группа крови резус-фактор

Монитор кардиологический

Монитор дыхательный

Подключичный катетер

Аллергия лекарственная,

Аллергия пищевая

Аллергия бытовая

Аллергия другая

Нервно-психическое состояние

Сознание

Головокружение,

Обмороки

Зрачки: узкие широкие

Реакции зрачков на свет: сохранена

отсутствует_

Гнев

Волнение

Депрессия

Страх

Безразличие Память: сохранена нарушена

Тело:

Рост: Масса:

Температура тела

Отеки Локализация____

Другие изменения Локализация

Изменение формы .

Увеличение объема

Состояния кожи: цвет Туprop

Влажность

Наличие пролежней локализация

Дефекты кожи: сыпь Рубцы

Расчесы Кровоподтеки

Локализация

Видимые слизистые оболочки: изменения какие

Мышечный тонус: сохранен Понижен

Раны: Локализация

Характер раны

Первичная обработка

Наличие повязки

Наружное кровотечение

Боль: Локализация

Характер: ноющая колющая режущая

давящая пульсирующая

Жгучая иная

Интенсивность: слабая средняя

сильная

Длительность —

Реакция на боль: адекватная_ неадекватная

Способность к передвижению

Положение: активное пассивное.

вынужденное

Передвигается самостоятельно

При помощи посторонних

Резервы

Поворачивается в постели. Дыхательная система

Дыхание самостоятельное.
ИВД

чдд

Одышка Кашель

Мокрота

Кровохарканье. Трахеостома

Носовые катетеры

Сердечно-сосудистая система, Пульс

АД

Сердцебиение. Перебои

Видимая пульсация сосудов Локализация.

Пищеварение ______

Способность есть и пить самостоятельно. Нарушение жевания

Использование резервов Какие

Аппетит сохранен повышен понижен

Тошнота Рвота

Выделения:

Стул: цвет

Регулярный

Недержание кала

Частота Количество

Цвет мочи

Недержание мочи

Катетер

Другие:

Локализация

Характер

Количество

Сон

Нарушение сна

Потребность спать днем

Общение

Речь сохранена нарушена,

Слух сохранен нарушен

Отношение к болезни

Аде квотное

Неадекватное

Желание выздороветь

Самоуход

Степень независимости

Не за висим

Частично зависим

Полностью зависим ЛИСТ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Наблюдения за кожей и слизистыми оболочками

Цвет

Тургор

Влажность

Дефекты

Наблюдения за пациентом с нарушением дыхания

Боль

Дренаж

Функционирование дренажа

Состояние повязки

Характер повязки

Характер мокроты

Наблюдения за пациентом с рвотой

Тошнота

Частота рвоты

Количество рвотных масс

Запах рвотных масс

Наблюдения за пациентом с нарушением стула

Колостома

Илеостома

Частота стула

Характер стула,

Боль при дефекации

Патологические изменения

Наблюдения за пациентом с нарушением мочевыделения

Цистотома Катетер

Частота мочеиспускания

Количество мочи

Цвет мочи

Характеристика мочеиспускания

Наблюдения за пациентом с изменением сознания и психики

Сознание

Состояние психики

Зрачки

Тонус мышц

Наблюдение за пациентом с отеками

Водный баланс

Локализация

Количество выпитой жидкости

Количество введенной жидкости

Суточный диурез

Масса тела

Лист назначенийПациента отделения реанимации ФИО пациента
 
Назначения врача Отметка о выполнении
Зависимые вмешательства  
Независимые вмешательства  
Взаимозависимые вмешательства  
<< | >>
Источник: Верткин А.Л.. Скорая помощь: руководство для фельдшеров и медсестер. 2010

Еще по теме Сбор информации:

  1. Сбор информации непосредственно у людей
  2. Сбор мочи по методу Зимницкого
  3. Сбор мочи для бактериологического исследования
  4. Сбор мокроты
  5. Общий осмотр и сбор анамнеза
  6. Сбор мочи для исследования
  7. Сбор мокроты для микроскопического исследования
  8. Подготовка пациента к исследованию кала и сбор материала
  9. Подготовка пациента к исследованию мочи и сбор мочи для диагностики эндокринологических заболеваний
  10. Порядок представления информации по психологической работе в Вооруженных Силах Российской Федерации
  11. Структурируйте информацию
  12. Комбинируйте информацию
  13. Статья 22. Информация о состоянии здоровья
  14. Статья 23. Информация о факторах, влияющих на здоровье
  15. Хранение генетической информации вирусов