Седативно-транквилизирующие средства

Бензодиазепины

Бензодиазепины — нейролептики с широким терапевтическим диапазоном. По­скольку боль и возбуждение являются синергетиками и часто не различаются пациентами и медицинским персоналом, бензодиазепины часто позволяют уменьшить требуемое ко­личество анальгетиков, несмотря на то что сами они анальгезирующих свойств не имеют.

Бензодиазепины также вызывают амнезию и служат миорелаксантами и противосу­дорожными средствами. Хотя не так сильно, как барбитураты, бензодиазепины уменьша­ют потребление О2 мозгом, внутричерепное давление и мозговой кровоток. Хотя они и могут вызывать полную утрату сознания, обусловленный ими сон неэквивалентен нормальной дремоте. Фрагментация сна происходит без полного диапазона и глубины нор­мальных стадий сна. Когда сон является первичной целью, снотворное средство (напри­мер, золпидем или триазолам) предпочтительнее бензодиазепина, предназначенного ока­зывать седативный эффект (например, мидазолам или диазепам). Как это ни парадоксаль­но, бензодиазепины также могут вызывать возбуждение больных, "растормаживая" их по­веденческий контроль. Аналогичным образом амнестический и диссоциативный эффекты могут продолжаться после возвращения сознания, что приводит пациента к мечтательно­взволнованному состоянию, побуждая дать ему дополнительные дозы тех самых медика­ментов, которые произвели это состояние.

Таким образом, создается порочный круг.

Наиболее успешно разрывает его галоперидол.

Бензодиазепины мало влияют на сердечно-сосудистую систему, если они не исполь­зуются в больших дозах или совместно с наркотиками, или с миорелаксантами. Хотя они и не являются прямыми депрессантами функции гладкой желудочно-кишечной мускула­туры, перистальтика желудочно-кишечного тракта может замедлиться, если больной заснул. Умеренная тахикардия и минимальное снижение артериального давления чаще все­го наблюдаются у пожилых людей, обезвоженных больных, пациентов, принимающих Р- блокаторы, и у пациентов с заболеваниями сердца. Бензодиазепины умеренно, в зависи­мости от дозы, угнетают дыхание, но редко вызывают его остановку. (Апноэ чаще всего отмечается после быстрого внутривенного введения большой дозы хронически больным пациентам, пожилым или больным, одновременно получающим наркотики.)

Хорошо растворимые в жире бензодиазепины (например, мидазолам) накапливаются в жировой ткани после того, как их используют повторно или длительно, что приводит к затянувшемуся восстановлению. Энергичный захват всех бензодиазепинов белком ведет к частым взаимодействиям с другими накапливаемыми/ протеинами лекарственными средств вами и подвергает пациентов с гипопротеинемией действию высоких концентра­ций свободных (активных) средств. Большинство бензодиазепинов требует печеночного метаболизма и(или) выведения; поэтому заболевание печени может продлевать действие этих препаратов (лоразепам и оксазепам составляют исключение). И, наоборот, для полу­чения терапевтического эффекта j пациентов с высокоактивизированными ферментными системами печени (например, алкоголики) иногда приходится применять огромные дозы. Свойства трех наиболее часто парентерально используемых бензодиазепинов сопоставле­ны в табл. 17.2.

Диазепам — недорогое седативно-транквилизирующее и амнезическое средство дли­тельного действия, которое выпускается для перорального и парентерального введения. Непредсказуемое поглощение мышцами обычно ограничивает его применение внутри­венным введением. К сожалению, после введения в периферические вены часто наблюда­ется флебит (мидазоламу это свойственно в меньшей степени). Высокая растворимость диазепама в липидах и большой объем распределения вызывают быстрое начало и дли­тельное действие. Для начала терапии подходят дозы от 2 до 10 мг (0,04—0,2 мг/кг внут­ривенно), вводимые каждые 5-10 мин.

Из-за своей растворимости и высокого сродства к рецепторам лоразепам начинает действовать медленнее и действует дольше, чем мидазолам или диазепам. Как правило, для отделения интенсивной терапии длительное действие — желательная характеристика седативного препарата.

Минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и превосходные с амнести­ческие свойства делают лоразепам средством выбора для выполнения интубации трахеи при сохранении сознания и для премедикации при различных процедурах. Начальные внутривенные дозы от 1,0 до 2 0 мг (0,03—0,04 мг/кг) можно повторять через каждые не­сколько минут, пока не будет достигнут желательный седативный эффект. Предсказуемое поглощение при пероральном или внутримышечном введении позволяет легко уйти от внутривенных инъекций, что невозможно в случае использования мидазолама. Почасовая стоимость лоразепама сопоставима со стоимостью диазепама при одинаковом результате.

Мидазолам — дорогостоящий и активный бензодиазепин короткого действия. Высо­кая растворимость в липидах и способность преодолевать гематоэнцефалический барьер обусловливают быстрое начало его действия (2—3 мин). Кривая "разовая доза — реакция" демонстрирует, что вначале показаны низкие дозы мидазолама и внимательное наблюде­ние во избежание чрезмерного седативного эффекта.

Общепринята стартовая Доза от 0,5 до 1,0 мг (0,01-0,1 мг/кг) внутривенно с 5—15-минутными интервалами.

Принимая во внимание, что отдельные дозы мидазолама быстро выводятся печенью и метаболизируются, период полувыведения этого лекарственного средства после внутри­венного введения продлевается, так как препарат накапливается в мировой ткани. Это на­копление может сделать продолжительность действия мидазолама большей, чем у диазе­пама или лоразепама. При совместном введении с местными анестетиками мидазолам — хорошее средство для обеспечения седативного эффекта и подавления беспокойства во время кратких процедур. Применению мидазолама в качестве длительного седативного средства часто препятствует его высокая стоимость.

Применение хлордиапоксида ограничено пероральным введением, но он очень попу­лярен как средство для профилактики алкогольного бреда. Несмотря на это, хлордиапоксид не имеет никаких уникальных свойств, отличающих его от других доступных бензодиазепинов.

Антагонист бензодиазепинов

Флумазенил — дорогостоящий рецепторно-конкурирующий антагонист, способ­ный прекратить дыхательное и центральное угнетающее воздействие бензодиазепинов приблизительно у 80 % пациентов. Длительное применение бензодиазепинов или их вве­дение в высоких дозах тормозит прекращение их действия. Флумазенил не имеет ни­какого влияния на этанол, барбитураты, наркотики или на депрессию нервной систе­мы, вызванную трициклическими антидепрессантами. Поскольку флумазенил быстро выводится печенью, продолжительность его действия существенно ниже, чем у большин­ства препаратов, которым он противодействует. Как и в случае комбинации налоксона с опиатами, до 10 % пациентов, получавших флумазенил, снова впадают в состояние седации, что вызывает необходимость тщательного наблюдения. Обычно используют дозы 0,2 мг с одноминутным интервалом (общая доза до 1 мг). Флумазенил должен ис­пользоваться осторожно, так как он может провоцировать синдром абстиненции (возбуждение, рвоту и судороги), особенно у пациентов, хронически принимающих бензодиазепины. У больных с подозреваемой объединенной (бензодиазепин и трициклический анти­депрессант) передозировкой лекарственных средств флумазенил может провоцировать су­дороги, возможно, в результате снятия влияния трициклического антидепрессанта. Флу­мазенил практически не требуется в отделениях интенсивной терапии. Хотя он может подтверждать диагноз передозировки бензодиазепина, это редко меняет ведение пациента.

Барбитураты

Наиболее растворимые в липидах барбитураты (например, тиопентал, тиамалил и метогекситал) имеют быстрое начало действия, потому что после введения этих средств хорошо кровоснабжаемый и содержащий много жировой ткани мозг быстро ими на­сыщается. Достигая высоких концентраций в головном мозге, барбитураты угнетают ретикулярную формацию. Почти также быстро, как начинается действие, происходит пе­рераспределение, которое прекращает этот эффект. Менее липидорастворимые барбиту­раты (например, фенобарбитал) начинают действовать медленнее и характеризуются более длительным периодом восстановления. Почти немедленное начало эффекта барбитуратов с ультракоротким действием делает их удобными для экстренной интубации у от­дельных тщательно отобранных больных. В отделениях интенсивной терапии барби­тураты имеют ограниченное применение из-за их узкого терапевтического диапазона и свойства вызывать гиповентиляцию, угнетение сердечной деятельности и расширение сосудов. Артериальная гипотония чаще всего отмечается у больных, страдающих сердеч­но-сосудистыми заболеваниями, у пожилых и у пациентов со сниженные ОЦК. Барбиту­раты не расслаблял мышцы, не вызывают аналгезию. Фактически они могут, как это ни парадоксально, увеличивать ощущение боли. Быстро развиваются Переносимость и фи­зиологическая зависимость, часто отмечается и синдром абстиненции. Так как большин­ство барбитуратов прочно связано с протеином и изменяет печеночный метаболизм других препаратов, часто проявляется взаимодействие с другими лекарственными средства­ми. Заболевания, которые уменьшают концентрацию белка в плазме (например, сепсис, нефроз, цирроз), могут потенцировать действие барбитуратов, увеличивая их свободную долю в плазме. После метаболических реакций в печени барбитураты выводятся почками, поэтому дисфункция печени или почек потенцирует действие барбитуратов. Умень­шение внутричерепного давления и потребления О2 мозгом объясняет нейрозащитное действие барбитуратов, однако почти всегда требуется инфузионная и вазопрессорная терапия, чтобы поддержать артериальное давление. В отделениях интенсивной терапии использование барбитуратов должно быть, вероятно, ограничено следующими задачами: а) противосудорожной терапией второй линии; б) выключением сознания для предохра­нения мозга; в) интубацией трахеи с быстрой последовательностью.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Марини Д., Уиллер А.. Медицина критических состояний. Книга 1. 2002

Еще по теме Седативно-транквилизирующие средства:

  1. Анестезия и седативные средства
  2. Седативно-гипнотические средства
  3. Снотворно-седативные средства
  4. Средства, применяемые при нарушениях функций гепатобилиарной системы (гепатотропные средства)
  5. Лекарственные средства, влияющие на миометрий (маточные средства)
  6. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИММУНИТЕТ ИММУНОДЕПРЕССИВНЫЕ СРЕДСТВА
  7. Средства, блокирующие нервно-мышечную передачу (курареподобные средства, миорелаксанты)
  8. Лекарственные средства гормонов поджелудочной железы и пероральные гипогликемизирующие средства
  9. Лекарственные средства паращитовидных желез и другие средства, регулирующие обмен кальция и фосфатов
  10. Лекарственные средства гормонов щитовидной железы и антитиреоидные средства
  11. Лекарственные средства, подавляющие функциональную активность щитовидной железы — антитиреоидные лекарственные средства
  12. Источники получения лекарственных средств. Пути изыскания новых лекарственных средств
  13. Лекарственные средства для лечения микозов (противогрибковые, антифунгальные лекарственные средства)
  14. Средства, действующие в области холинергических синапсов (холинергические средства)
  15. Дозирование лекарственных средств. Фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных средств
  16. Средства, действующие в области адренергических синапсов (адренергические средства)