<<
>>

ТАМПОНАДА ПЕРИКАРДА

Определение

Тампонадой перикарда называется скопление крови или жидкости в замкнутой полости перикарда, ограничивающее наполнение желудочков и ведущее к гемодинамическим нарушениям.

Этиология

Кровотечение после кардиологических операций.

Коагулопатии.

Перфорация сердца.

Ревматологические или аутоиммунные заболевания.

Опухоль либо метастазы перикарда.

Инфекция перикарда, типичная в качестве осложнения сепсиса.

Хроническая почечная недостаточность.

Радиационный выпот перикарда.

Типичные случаи

После кардиоторакальных операций:

сгустки могут вызвать тампонаду даже при открытом перикарде и у пациента с дренированным средостением. После установки внутрисердечного мониторинга или электрода искусственного водителя ритма:

особенно характерна эрозия катетером ЦВД, находящимся

в правом предсердии.

Перфорация коронарной артерии или миокарда в процессе катетеризации сердца, ЧТКА или биопсии сердца. После тупой травмы либо проникающего ранения грудной клетки:

посттравматическая тампонада может быть отсроченной и

развиваться незаметно. После инфаркта миокарда:

разрыв стенки миокарда;

кровоточивость самого перикарда у пациентов, получающих антикоагулянтную или тромболитическую терапию. У пациентов с ХПН, нуждающихся в гемодиализе.

При злокачественных новообразованиях, особенно после лучевой терапии средостения:

накопление жидкости в перикарде происходит у 30% пациентов, получающих облучение средостения по поводу липомы в дозе, превышающей 4000 рад; 40% этих пациентов нуждаются в экстренной перикардэктомии.

Профилактика

Обеспечение адекватного хирургического и полиорганного го-

меостаза после кардиоторакальных операций и во время них. По мере необходимости коррекция коагулопатии с учетом лабораторных данных.

При установке внутрисердечного мониторинга или искусственного водителя ритма необходима повышенная осторожность:

кончик катетера ЦВД не должен находиться в правом предсердии;

после установки катетера ЦВД необходимо уточнить положение его кончика при помощи рентгенографии. Контроль за медицинскими проблемами, предрасполагающими

пациента к накоплению жидкости в перикарде. Выполнение до операции перикардиоцентеза значительных, хотя и бессимптомных, скоплений жидкости в перикарде.

Проявления

Перикард имеет низкую растяжимость, и скорость развития симптоматики определяется темпом накопления жидкости в перикарде. При быстром накоплении 150—200 мл крови могут оказаться критическими для функции миокарда. При медленном накоплении бессимптомным может оказаться объем 1 л или более.

Гипотензия (см. Ситуацию 7, Гипотензия}. Сниженный сердечный выброс.

Суженный диапазон пульсового давления, преувеличивающий впечатление парадоксальной пульсации.

Предельно допустимая парадоксальная пульсация — снижение систолического давления на вдохе менее чем на 10 мм рт. ст.

Выравнивание всех давлений диастолического наполнения сердца на относительно высоком уровне.

После операций на сердце:

при выявлении причин сниженного сердечного выброса всегда следует помнить о возможности тампонады перикарда.

Увеличение количества отделяемого из плеврального (то-ракального) дренажа:

впоследствии возможно его снижение из-за обструкции дренажной трубки тромбом. Жидкость в перикарде, выявляемая при ЭхоКГ.
Глухие тоны сердца и появление прекардиальной пульсации. Шум трения перикарда.

Низкоамплитудная ЭКГ с изменениями сегмента 5Т(см. Ситуацию 10, Изменения сегмента ST). Увеличение тени средостения на рентгенограмме грудной клетки.

Ситуации с похожими признаками

зсн.

Сдавливающие перикардиты. Обострение астмы. Гиповолемия. Острое расслаивание аорты.

Как действовать

Если перикардиальная тампонада подозревается и у пациента есть ее симптомы.

Убедитесь в адекватности вентиляции и оксигенации.

Дайте пациенту кислородную поддержку. Увеличивайте объем циркулирующей жидкости:

установите в/в катетер большого диаметра для быстрой

инфузии. Начните инвазивное мониторирование, установив:

линию ЦВД для мониторирования и введения медикаментов;

катетер ЛА для мониторирования давлений наполнения камер сердца и сердечного выброса. Обеспечьте инотропную поддержку:

добутамин, 5—10 мкг/кг/мин;

допамин, 5—10 мкг/кг/мин;

адреналин, 50—100 нг/кг/мин.

Если пациент недавно перенес кардиоторакальную операцию:

если гемодинамический статус пациента серьезно нарушен, необходим хирург, имеющий достаточный опыт для немедленной торакотомии с целью устранения тампонады перикарда;

если состояние пациента достаточно стабильно, для торакотомии его необходимо перевести в операционную. Если пациент НЕ подвергался в последнее время кардиоторакаль-ной операции:

выполните перикардиоцентез подмечевидным доступом.

Удаление достаточного количества жидкости может временно улучшить состояние пациента до экстренной операции.

Отсутствие пунктата не исключает наличие большого тромба, сдавливающего сердце.

Если тампонада перикарда подозревается, но состояние пациента стабильно.

Проанализируйте анамнез пациента и применявшуюся медикаментозную терапию. Проверьте коагулологический статус пациента:

ПВ и ЧТВ;

количество тромбоцитов;

время кровотечения.

Тщательно мониторируйте пациента с применением инвазивных методик. Для диагностики используйте ультразвуковое исследование сердца и

рентгенографию грудной клетки.

Обсудите ситуацию с кардиологом или кардиоторакальным хирургом.

Анестезиологическое обеспечение пациента с тампонадой перикарда.

Наилучшим образом характеризуется тремя словами: быстро. полноценно и тщательно.

Поддерживайте частоту сердечных сокращений в диапазоне 90—140 ударов в минуту.

Корригируйте гиповолемию и оптимизируйте давление наполнения для компенсации вазодилатации, которая часто сопровождает индукцию в анестезию.

Для индукции в анестезию используйте кетамин в/в, 0,25— 1 мг/кг.

Для мышечной релаксации при быстрой интубации используйте сукцинилхолин (листенон) в/в, 1—2 мг/кг.

При необходимости анестезию можно углубить дополнительным в/в введением 10—20 мг кетамина, 25—50 мкг фентанила или 0,25—0,5 мг мидазолама.

Поддерживайте вазоконстрикцию и сократительную функцию миокарда, избегая ингаляционных анестетиков, а также внутривенных, являющихся депрессантами миокарда.

Осложнения

Остановка сердца.

Острая сердечная недостаточность.

Повреждение сердца или легких во время перикардиоцентеза.

Ишемия или инфаркт миокарда.

Инфекция.
<< | >>
Источник: Габа Д. М., Фиш К. Дж., Хауард С. К.. Критические ситуации в анестезиологии. 2000

Еще по теме ТАМПОНАДА ПЕРИКАРДА:

  1. Тампонада сердца: острый перикардит. Другие болезни перикарда. Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
  2. Констриктивный перикардит и тампонада сердца
  3. 1. ТАМПОНАДА СЕРДЦА
  4. Тампонада сердца
  5. Тампонада
  6. Тампонада сердца
  7. Тампонада сердца
  8. Передняя тампонада носа
  9. ГЕМОСТАЗ ПУТЕМ ТАМПОНАДЫ
  10. Пункция перикарда
  11. Констриктивный перикардит
  12. 2. КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ
  13. Тугая тампонада влагалища при разрыве шейки матки
  14. Перикардит
  15. Ранения сердца и перикарда