<<
>>

Терапия гипертонического криза

ОБЫЧНО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Диуретики

Поскольку у большинства больных с тяжелой артериальной гипертонией ОЦК нор­мальный или сниженный, при лечении криза мочегонных препаратов надо избегать, если нет явных признаков сердечной недостаточности, отека легких или перегрузки жидко­стью.

Хотя это противоречит сложившимся представлениям, при использовании мощных сосудорасширяющих средств часто необходима инфузия дополнительного объема изото­нического солевого раствора. (Однако при хроническом применении большинства гипо­тензивных препаратов, которые способствуют задержке натрия, их нужно сочетать с мочегонными средствами.) Чаще всего назначают внутривенно фуросемид, который обладает мощным и быстрым действием, недорог и приносит дополнительную пользу, обеспечивая умеренную вазодилатацию1. Буметанид по существу действует так же.

1 К сожалению, не всегда. Послеродовая эклампсия представляет собой нечастое, но крайне опасное для жизни родильницы осложнение (Примеч. пер.).

Нитропруссид натрия

Нитропруссид является артериовенозным вазодилататором прямого действия, кото­рое начинается очень быстро (меньше чем через 1 мин) и заканчивается в течение 1—3 мин после прекращения инфузии. Действие нитропруссида, вероятно, обусловлено высво­бождением эндогенного сосудорасширяющего метаболита (окись азота — N0). Нитро­пруссид разрушается под действием света, его раствор надо хранить в защищенных от света контейнерах и часто менять. Инфузию обычно начинают со скоростью 0,5 мкг/кг/мин и медленно увеличивают скорость под контролем за АД, пока последнее не снизится до желаемого уровня. Дозы, требуемые для устранения гипертонии, часто вызы­вают выше, чем те, которые используют при застойной сердечной недостаточности, но обычно не превышают 10 мкг/кг/мин. Учитывая свойства нитропруссида, вводить его не­обходимо при помощи дозирующего автоматического насоса (инфузатора).

Нельзя, однако, забывать о свойстве фуросемида усиливать выведение калия, поэтому при его приме­нении необходимо введение содержащих калий препаратов (Примеч. пер.).

При низких дозах снижение общепериферического сосудистого сопротивления ком­пенсируется увеличением сердечного выброса. Первоначально АД может оставаться ус­тойчиво высоким, несмотря на благоприятное действие препарата; фактически для сниже­ния давления часто требуется более быстрое введение. Действие нитропруссида больше всего проявляется у больных, получающих одновременно и другие гипотензивные препа­раты, а также при сниженном ОЦК.

Нитропруссид метаболизируется в печени сначала в цианид, а затем в тиоцианат, ко­торый выделяется почками. Следовательно, почечная недостаточность может привести к интоксикации тиоцианатом. Если его уровень превышает 10 мг/дл, развиваются печеноч­ная недостаточность, метаболический ацидоз, одышка и рвота. При печеночной недоста­точности цианид может накапливаться, но токсичность проявляется редко, если нитро­пруссид применяют в обычных дозах меньше 3 мкг/кг/мин в течение менее 72 ч. При интоксикации тиоцианатом показано применение нитратов, цианокобаламина и тиосульфата натрия.

Блокаторы кальциевых каналов

Все блокаторы кальциевых каналов вызывают системную и коронарную вазодилата­цию в результате угнетения медленных кальциевых каналов.

Никардипин, новейший из блокаторов кальциевых каналов для парентерального введения, быстро снижает АД при непрерывной инфузии со скоростью от 5 до 15 мг/ч. В отличие от своего парентерального предшественника, верапамила, он редко неблагоприятно влияет на сократимость миокар­да и проводимость. У большинства больных наблюдается увеличение фракции изгнания и ударного объема, что приводит к повышению сердечного выброса. Рефлекторная тахикар­дия, вызванная расширением сосудов, возникает редко. Таким образом, это лекарственное средство служит отличной альтернативой нитропруссиду в случаях артериальной гиперто­нии, сопутствующей ишемии миокарда или застойной сердечной недостаточности.

Верапамил, первый блокатор кальциевых каналов для парентерального введения, у многих больных вызывает депрессию миокарда и блокаду проводимости, хотя быстро (но на короткое время) понижает АД после однократного внутривенного введения. Из-за сво­его отрицательного инотропного действия и в связи с частыми нарушениями проводимо­сти, что ведет к замедлению частоты сердечных сокращений, удлинению интервала P—Q, а иногда ко II и III степени предсердно-желудочковой блокады, верапамил не подходит в большинстве случаев острой артериальной гипертонии.

Лабеталол

Лабеталол объединяет в себе свойства а- и (3-блокатора с быстрым началом, но большой и непостоянной продолжительностью действия (1—8 ч). β-блокирующие свойст­ва лабеталол а значительно более выражены, чем а-блокирующие, что иногда приводит к парадоксальной гипертензивной реакции при высоких уровнях катехоламинов. Преиму­щество этого препарата состоит в том, что он редко вызывает гипотензию. Начальное бо­люсное введение 20 мг препарата почти всегда эффективно снижает АД, в то время как введение от 20 до 80 мг с интервалом в 20—40 мин обеспечивает непрерывное поддержание избранного уровня АД. Лабеталол так­же имеется в таблетированной форме, что облегчает переход от внутривенной к перораль­ной терапии. Основными его недостатками являются свойство усиливать сердечную не­достаточность и бронхоспазм а также большая продолжительность действия.

Нитраты

Нитроглицерин — артериальный и венозный вазодилататор, действующий быстро, но кратковременно. Нитроглицерин особенно полезен при ишемии миокарда или застой­ной сердечной недостаточности, сопутствующей артериальной гипертонии. Заболевания печени замедляют метаболизм нитратов в печени, усиливая действие последних. Побоч­ные эффекты нитратов включают головную боль, тахикардию и гиперемию лица, но редко являются дозо-лимитирующими факторами.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) противодействуют пре­образованию ангиотензина I в чрезвычайно мощный вазоконстриктор ангиотензин II. По­сле применения ингибиторов АПФ отмечается снижение общепериферического сосуди­стого сопротивления при стабильных легочном капиллярном давлении заклинивания и сердечном выбросе. У больных с застойной сердечной недостаточностью может снижать­ся давление заполнения и повышаться сердечный выброс. Каптоприл и эналаприл принятые перорально, всасываются за 30—90 мин, обеспечивая снижение АД на период от 8 до 24 ч соответственно. Побочных эффектов у этих препаратов немного, если при почеч­ной недостаточности их дозу уменьшают и если их не назначают пациентам с резко выра­женным снижением ОЦК. У больных со стенозом почечных артерий, получающих препа­раты, содержащие калий, и нестероидные противовоспалительные средства, иногда отме­чается гиперкалиемия.

Парентеральный эналаприлат (ЕпаіаргііаІ®) является активной формой эналаприла, который быстро снижает АД благодаря угнетению образования ангиотензина II. Энала­прилат может вызывать тяжелую гипотензию у больных со сниженным ОЦК. Почти при всех дозах отмечается одинаково сильное гипотензивное действие, и увеличение дозы только его продлевает. Большая продолжительность действия является недостатком этого препарата, угрожая вызвать гипотензию.

РЕДКО ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Диазоксид

Диазоксид является прямым артериолярным вазодилататором, он часто вызывает гипотензию, если э вводят быстро в большой дозе J мг/кг). Внутривенное болюсное «Дение малых доз от 1 до 2 мг/кг c 10-минутными интервалами) или постоянная инфузия (со скоростью 5 мг/мин) является альтернативам методом применения, который уменьша­ет риск гипотензии. Диазоксид начинает действовать через 1 — 2 мин, средняя продол­жительность действия 8 ч. Он подходит больным, которым нельзя обеспечить постоянное наблюдение.

Тошнота и рвота — частые побочные эффекты диазоксида, ограничивающие его применение у пациентов с нарушенным сознанием. Кроме того, этот препарат может сни­зить перфузию мозга непропорционально уменьшению АД. Рефлекторное увеличение частоты сердечных сокращений делает применение одного диазоксида малопригодным для больных с ишемической болезнью сердца или аневризмой аорты. Выраженное свойст­во диазоксида задерживать жидкость почти всегда требует параллельного использования мочегонных средств после того, как АД нормализовалось. К другим побочным эффектам относятся гипергликемия, азотемия и потенцирование действия антикоагулянта варфарина1.

Триметафан

Ганглиоблокатор триметафан оказывает прямое дилатирующее действие на перифе­рические сосуды. Ценным свойством препарата является быстрое начало действия (через 1 — 2 мин), однако значительная (10-минутная) продолжительность действия мешает применять его у больных, у которых в ответ на чрезмерную дозу развивается гипотензия. Подобно нитропруссиду триметафан необходимо вводить при помощи дозирующего на­соса (инфузатора). Тяжелая ортостатическая гипотензия отмечается почти у всех больных, получающих этот препарат, и позиционная чувствительность должна учитываться при не­возможности постоянного точного контроля за АД.

1 Препарат отсутствует в перечне лекарственных средств, разрешенных к применению в России на 01.11.97 г., но хорошо известен специалистам (Примеч. пер.).

Свойство вызывать тахифилаксию ограничивает его эффективность до 3-4 дней. Триметафан обычно уменьшает сердечный выброс и почечный кровоток и изредка вызы­вает апноэ. Кроме того, парасимпатическая блокада может привести к сухости во рту, на­рушению остроты зрения, запору и вздутию живота. За возможным исключением случаев расслаивающей аневризмы аорты и избытка катехоламинов вместо триметафана в клини­ке, как правило, применяют равно эффективные и менее токсичные препараты.

Гидралазин

Действие гидралазина, прямого сосудорасширяющего препарата, начинается через 10 мин при внутривенном введении и через 30 мин, если его вводят внутримышечно. К сожалению, большая продолжительность действия (3—6 ч) может обусловить постоянную гипотензию от передозировки. Поскольку гидралазин не всегда эффективно понижает АД, он не может быть препаратом выбора для экстренного устранения угрожающей жизни ар­териальной гипертонии. Если одновременно не вводят β-блокаторы, расширение артериол часто приводит к тахикардии и изменению сократимости, усиливая, таким образом, коро­нарную ишемию и расслоение аорты. Замедляя выведение препарата, почечная недоста­точность усугубляет действие гидралазина.

Метилдопа

Метилдопа является длительно действующим центральным симпатолитиком с позд­ним началом действия (через 2—4 ч). Последнее свойство ц тенденция вызывать седатив­ный эффект делают его применение при гипертонических кризах нежелательным однако для больных с артериальной гипертонией, которая не угрожает жизни, метилдопа имеет преимущество постепенного снижения АД (более чем за несколько часов). Гипотензии от передозировки, как правило, не бывает, но при длительном применении могут развиваться лекарственная лихорадка, гепатоцеллюлярное воспаление и гемолитическая анемия.

Фентоламин

Фентоламин обладает а-адренергическим блокирующим действием, и эффект от его введения возникает очень быстро (через 1—2 мин). Его двойное влияние — а-блокада и вазодилатация не через осмедиаторы — обусловливает гипотензию, тахикардию, тошно­ту и рвоту у большого процента больных. К сожалению, рефлекторная тахикардия, спро­воцированная фентоламином, может усиливать коронарную ишемию, даже когда достиг­нуто выгодное снижение постнагрузки. Опять же, в связи с разработкой не менее эффек­тивных и не таких токсичных препаратов к фентоламину в клинике практически не прибе­гают.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Марини Д., Уиллер А.. Медицина критических состояний. Книга 2. 2002 {original}

Еще по теме Терапия гипертонического криза:

  1. ТЕРАПИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ ВНЕ КРИЗА
  2. Криза трьох років
  3. Криза підліткового віку
  4. ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКОГО КРИЗА
  5. Гипертонический криз
  6. Гипертонические кризы
  7. Гипертонический криз
  8. Гипертонический криз
  9. Гипертонический криз
  10. Кризы гипертонической болезни
  11. Гипертонический криз
  12. Лечение гипертонической болезни
  13. Кое-что о гипертонических кризах
  14. Гипертонический криз
  15. Гипертонический криз
  16. 2.14. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
  17. Гипертоническая болезнь
  18. Гипертоническая болезнь и беременность