<<
>>

Трициклические антидепрессанты

Не удивительно, что трициклические антидепрессанты (ТЦА) — наиболее частая из причин смертельной передозировки лекарственных средств, потому что они широко ис­пользуются у больных в состоянии депрессии, имеют большой период полувыведения и накапливаются в тканях.

Несмотря на частоту передозировки ТЦА, внутрибольничная смертность остается ниже 1 %. (Большинство смертельных случаев встречается на догос­питальном этапе.) Среди симптомов и признаков передозировки ТЦА преобладают анти­холинергические. Описания "разгоряченный, как заяц; слепой, как летучая мышь; сухой, как кость; красный, как свекла; безумствующий" точно передают облик пациента с выра­женной интоксикацией ТЦА, при которой часто обнаруживаются гипертермия, фиксиро­ванные и расширенные зрачки, сухая красная кожа и гиперактивность ЦНС (гал­люцинации и психоз). Передозировку ТЦА следует дифференцировать от отравления дру­гими веществами, обладающими антихолинергическим действием (например, атропином, фенотиазинами, скополамином, средствами против паркинсонизма и грибами).

Из-за своей тенденции вызывать парез кишечника ТЦА могут оставаться в кишечни­ке в течение длительного времени после приема, поэтому эвакуация желудочного со­держимого является ключевым лечебным приемом. Перорально принятый активирован­ный уголь эффективно связывает ТЦА во время их прохождения через кишечник и печень и должен применяться самым срочным образом. Роль повторных доз активированного уг­ля при передозировке ТЦА спорна. Поскольку ТЦА хорошо связываются тканями, их токсичность плохо коррелирует с принятой дозой или с его уровнем в плазме. Тем не менее концентрация более 1000 нг/мл1 часто является опасной для жизни. ЭКГ сигнализирует о токсичности для сердца и ЦНС, когда QRS-КОМплекс расширяется более, чем до 0,12 с. Расширение QRS-комплекса может обеспечить ценный сигнал о передозировке ТЦА при бессознательном состоянии пациента, который принял неизвестное лекарственное средст­во.

Передозировку ТЦА осложняют и суправентрикулярная, и желудочковая аритмии. Синусовая тахикардия, нарушения проводимости и желудочковые аритмии могут сохра­няться надолго после нормализации уровня в сыворотке из-за интенсивного связывания тканями. Возвращение ширины QRS к начальной — лучший признак того, что риск зна­чительных аритмий прошел. Аритмии часто реагируют на системный алкалоз (рН более 7,50), который снижает концентрацию несвязанного лекарственного средства в плазме.

Лидокаин и фенитоин — наиболее полезные антиаритмические средства, но вызванные ТЦА аритмии могут быть резистентными к стандартной терапии всех видов. Лекарствен­ных средств типа 1а (хинидин и прокаинамид) нужно избегать из-за их свойства еще больше препятствовать проводимости. Вызываемая ТЦА гипотензия обычно возникает из-за снижения ОЦК. Если артериальное давление не удается восстановить введением жид­кости, наиболее эффективным вазопрессором следует считать а-адреностимулятор (на­пример, норадреналин). Смешанные адренергические агонисты (например, допамин, ад­реналин) могут, как это ни парадоксально, усугубить гипотензию, увеличивая р-стимуляцию (повышая частоту сердечных сокращений и расширяя системные сосуды).

1 нг = 10"9 г; 1000 нг = 10"6 г (Примеч. пер.).

Интересно отметить, что тенденцию к судорогам также можно прогнозировать по ширине комплекса QRS, превышающей 0,12 с. Судорожные припадки, нежелательные са­ми по себе, стимулируют системный ацидоз, который перемещает ТЦА из плазмы в ткани, потенциально увеличивая их токсическое действие на сердце и ЦНС. В качестве противо­судорожных средств первой линии нужно рассматривать диазепам, фенитоин и фенобар­битал.

В случае припадков у пациентов с нестабильными гемодинамикой или дыхательным статусом может оказаться необходимым использовать миорелаксанты, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей (путем интубации трахеи) и эффективное кровообра­щение, прежде чем будут откорректированы церебральные расстройства.

Если применяются миорелаксанты, нужно проявлять чрезвычайную осторожность, потому что они не ликвидируют церебральные расстройства, даже если и останавливает судорожную мышечную активность. В таких условиях, вероятно, требуется непрерывный контроль ЭЭГ.

Физостигмин, быстродействующий блокатор, антихолинэстеразы, который проника­ет через гематоэнцефалический барьер, использовался при резистентных влечению судо­рогах или желудочковых аритмиях, но эффект этого средства остается спорным. Нет под­тверждений, что физостигмин снижает смертность, а его внушительный собственный спектр токсичности включает АВ-блок, асистолию, припадки, бронхоспазм и гипотензию. Если физостигмин все же применяют, его короткий период полувыведения требует еже­часного введения.

Удалению ТЦА не способствует ни гемодиализ, ни гемосорбция. Разрабатываемая экспериментальная терапия при отравлениях ТЦА включает применение широко и взаим­но реагирующих антител и стратегии, установленной для Digibind®.

<< | >>
Источник: Марини Д., Уиллер А.. Медицина критических состояний. Книга 2. 2002 {original}

Еще по теме Трициклические антидепрессанты:

  1. Антидепрессанты
  2. Антидепрессанты
  3. Антидепрессанты
  4. Отравления антидепрессантами (амитриптилин, имизин, мелипрамин, триптизол и др.)
  5. Депрессия
  6. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПСИХОТРОПНЫХ СРЕДСТВ
  7. Лабораторные и инструментальные исследования
  8. Психические болезни
  9. Патогенез
  10. Острая задержка мочи