<<
>>

Управляемая механическая вентиляция (ИВЛ, CMV)

При управляемой механической вентиляции вдох производится автоматически и независимо от возможно сохранившегося спонтан­ного дыхания, т.е. какая-либо синхронизация отсутствует. Произво­дя вдох, респиратор выполняет всю работу дыхания и регулирует длительность и величину каждого вдоха.

Если ПДКВ = 0, то тип вентиляции называется IPPV - вентиляция с перемежающимся по­ложительным давлением. Если ПДКВ > 0, то такой тип вентиляции называется CPPV - вентиляция с постоянным положительным дав­лением (рис.4.30). V-CMV (VC-MV) и P-CMV (PC-MV) - это механическая вентиляция, управляемая по объему и управляемая по дав­лению соответственно.

image48

Рис. 4.30. Управляемая механическая вентиляция без (IPPV) и с ПДКВ (CPPV)

Механическая вентиляция, управляемая по объему (V- CMV). Простейшей моделью респиратора, управляемого по объему, является поршневой насос. Предварительно установленный ДО по­ступает при постоянной скорости потока (т.е. вентиляция регулиру­ется по потоку) независимо от давления в дыхательных путях, т.е. давление во время вентиляции прямо пропорционально сопротивле­нию дыхательных путей и обратно пропорционально податливости.

В этом контексте необходимо дать определение понятию «сте­пень свободы». «Степени свободы» применительно к данной теме - это те параметры вентиляции, которые не устанавливаются напря­мую, а зависят от регулируемых параметров. Их величина является функцией дыхательной механики и определяется выбранной регу­лировкой респиратора. Степень свободы описывает возможность респиратора реагировать на изменения величины регулируемого па­раметра или результирующей дыхательной механики.

При вентиляции, управляемой по объему, степенью свободы яв­ляется давление вентиляции. Безопасный уровень степени свободы обеспечивается установкой предварительно выбранных пределов, которые не допускают величин, опасных для жизни пациента, если они будут достигнуты и превзойдены. В анестезиологической прак­тике используется вентиляция, управляемая по объему и регулируе­мая по времени, но ограниченная по давлению, обычно у взрослых на уровне 35 см вод. ст. Ограничение давления уменьшает риск ба­ротравмы.

Объемная вентиляция при низком инспираторном потоке.

Инспираторный поток - это величина объемной скорости, с которой поступает дыхательный газ (смесь) в легкие. Если вентиляция осу­ществляется при высоком инспираторном потоке, то предустанов­ленный ДО поступит раньше, чем закончится время вдоха. На гра­фике давление-время возникает инспираторное плато, т.е. легкие в инспираторную фазу отсутствия потока поддерживаются в раздутом состоянии. Высокий инспираторный поток во время управляемой по объему вентиляции оказывает следующее влияние: а) увеличивается максимальное давление вдоха (риск баротравмы!); б) перераздуваются здоровые участки легких (участки с малой постоянной време­ни) и нарушается механика дыхания, поскольку участки с большой постоянной времени вентилируются плохо; в) неравномерность вентиляции приводит к нарушению соотношения вентиляция/кровоток и к увеличению внутрилегочного шунтирования справа налево; г) увеличивается баллотирование (pendeluft) вследствие разницы давления в отдельных участках легких во время инспираторной паузы.

Баллотирование вызывается внутрилегочным перераспределе­нием дыхательного газа, которое всегда имеет место при вентиляции легких, содержащих участки с большой постоянной времени. Пере­распределяемый из альвеолярных зон с малой постоянной времени газ содержит мало кислорода. При управляемой по объему вентиля­ции уровень инспираторного потока нужно устанавливать как мож­но более низким, чтобы: а) обеспечивать, по возможности, равно­мерную вентиляцию; б) поддерживать как можно низкое давление в легких; в) поддерживать инспираторную паузу (сохранять легкие в раздутом состоянии) или фазу отсутствия потока как можно более короткой.

Если вручную выбрана слишком малая скорость инспираторного потока, то при управляемой объемной вентиляции необходимый ДО за установленное время может в легкие не поступить. В этом случае вентиляция ограничена по времени и постоянный ДО не обеспечивается (рис.4.31). Вентиляция с наименьшим из возможных инспираторным потоком, автоматически выбираемым респиратором (рис.4.32), именуется как управляемая объемная вентиляция с минимальным потоком (функция AutoFlow). При управляемой объемной вентиляции даже с минимальным потоком нужно уста­навливать ограничение давления (примерно 35 см вод. ст.). Управ­ляемая по объему вентиляция (со стабильной за время вдувания ско­ростью потока) является предпочтительным типом вентиляции здо­ровых легких. Поэтому она в основном применяется при проведении общего обезболивания. Другим абсолютным показанием для нее яв­ляется черепно-мозговая травма, поскольку вентиляция с постоян­ной скоростью потока гарантирует безопасное введение в легкие избранного ДО и, следовательно, точное регулирование раСO2.

При объемной вентиляции с ограничением по давлению (PLV) обрезается инспираторный пик давления (рис.4.33), что уменьшает риск баротравмы. Поэтому она показана в случаях нару­шения внутрилегочного распределения газа. Давление в воздухоносных путях снижается так, чтобы оно не превышало избранное максимальное давление Ртах. На графике давление-время при этом появляется плато давления, а на графике поток-время в этот момент отмечается снижение потока. При управляемой по объему вентиляции постоянство объема гарантируется до тех пор, пока Ртах превышает давление плато (Fplat). По общему правилу уровень Ртах устанавли­вается так, чтобы оно превышало Рplat на 3 см вод. ст. и более.

Вентиляция, управляемая по давлению (Р-СМV). При венти­ляции, управляемой по давлению, вдыхаемый газ под постоянным давлением поступает в легкие в течение выбранного времени вдоха, т.е. предустановленное давление вдоха Ртах поддерживается на протяжении всей фазы вдоха. В начале вдоха поток наибольший (т.е. когда объем легких наименьший). Поскольку давление постоянно, то скорость потока сначала высокая, а затем она по мере наполнения легких быстро снижается (замедляющийся поток, рис.4.34). Когда происходят изменения податливости или сопротивления, то меняет­ся и ДО; например, при внезапном увеличении бронхиального сопротивления у пациента будет гиповентиляция, поскольку при этом режиме вентиляции ДО является производным от давления и време­ни. Поэтому для безопасности пациента требуется полное монито-рирование вентиляции с установкой тревожных уровней. Подобно управляемой объемной вентиляции, режим Р-СМV является регули­руемым по времени.

Преимуществами ограничения давления являются: а) снижение максимального давления и, следовательно, риска баротравмы легоч­ной ткани и повреждения трахеи; б) эффективная вентиляция в слу­чаях нарушения внутрилегочного распределения, так как замедляю­щийся инспираторный поток и связанное с ним ограничение давле­ния на вдохе уменьшают перераздувание хорошо вентилируемых альвеол (участков с низким сопротивлением) и последующий пере­ток газа в «медленные», обструктивные участки легких; в) улучше­ние газообмена благодаря использованию замедляющегося потока; г) управляемая по давлению вентиляция особенно показана для вен­тиляции при наличии утечек (фистула, педиатрические эндотрахе­альные трубки без манжеток), так как повышенный поток для дос­тижения предустановленного давления до определенной степени автоматически компенсирует эти потери.

Рис. 4.31. Графики давление-время и поток-время при разных объемах

Рис. 4.32. Графики давление-время и поток-время при вентиляции с минимальным потоком вентиляции

Рис. 4.33. Графики давление-время и поток-время при вентиляции с ограничением давления

Рис. 4.34. Графики давление-время и поток-время при вентиляции, управляемой по давлению


Реальный ДО получаем как произведение податливости на Ртах. Вентиляция, управляемая по давлению, может быть методом выбора при тяжелых случаях ARDS. Уровень давления на вдохе и скорость нарастания давления устанавливаются при Р-СМV так, чтобы, с одной стороны, обеспечивался необходимый ДО и, с дру­гой стороны, чтобы начальный инспираторный поток не был слиш­ком высоким (< 2 л/с). Результирующий уровень давления на вдохе зависит от податливости легких и давлений свыше 35 см вод. ст. следует избегать.

Вентиляция с постоянным объемом, управляемая по давле­нию. При этом режиме вентиляции давление на вдохе автоматиче­ски подстраивается (в пределах некоторого диапазона давления) к изменениям механических характеристик легких. Поступающий объем газа рассчитывается по следующей формуле: Эффективный ДО = Ртах x С. Следовательно, доставляемый объем прямо пропор­ционален податливости и давлению на вдохе. В случае увеличения податливости меньшее давление необходимо для введения в легкие того же ДО. Если измеренный ДО увеличивается настолько, что бу­дет превышен предустановленный МОД, то аппарат автоматически снижает давление на вдохе на величину, необходимую для обеспе­чения выбранного ДО. Респиратор подстраивает давление на вдохе постоянно, в ответ на любые изменения уровней податливо-сти/сопротивления. Если податливость легких пациента ухудшается, уровень давления на вдохе будет автоматически увеличиваться на величину, необходимую, чтобы гарантировать постоянный объем. Максимально возможный уровень давления расположен на 5 см вод. ст. ниже, чем предустановленное давление сброса. При этом новом уровне давления продолжается управляемая по давлению вентиля­ция с ДО, являющимся производным.

Вентиляция с положительным давлением в конце выдоха (CPPV). Независимо от того, управляется ли ИВЛ по объему или по давлению, при этом режиме у пациента нет возможности уравнять в конце выдоха давление в легких с давлением окружающей атмосферы, потому что аппарат ИВЛ поддерживает в конце выдоха давление в воздухоносных путях выше атмосферного. Это давление действует и во время вдоха, так что в легких давление остается положитель­ным на протяжении всего дыхательного цикла. Термин ПДКВ (PEEP) обычно используется только в контексте с механической вентиляцией, которая в этом случае обозначается как CPPV. Спон­танная вентиляция при постоянно повышенном, положительном давлении в воздухоносных путях именуется как CPAP.

На респираторе уровень ПДКВ можно установить предвари­тельно. Рекомендуемые значения - 5-15 см вод. ст., поскольку при более высоких уровнях полезный эффект ПДКВ сомнительный. При давлении выше 15 см вод. ст. размеры альвеол не увеличиваются, объем их уже достиг максимума. Ткань альвеол при более высоком давлении не может больше удлиняться, поэтому есть опасность перерастяжения и разрыва альвеол (баротравма), которые можно на­блюдать уже при ПДКВ на уровне 15-20 см вод. ст. ПДКВ открывает альвеолы и поддерживает их в открытом состоянии, оно вызывает увеличение раOJ путем: а) увеличения ФОЕ (увеличения площади газообмена); б) открытия ателектазированных участков легких (мо­билизация альвеол); в) уменьшения шунта справа налево; г) предупреждения спадения альвеол в конце выдоха; д) улучшения вентиляционно-перфузионного соотношения.

Отрицательные эффекты ПДКВ заключаются в снижении сер­дечного выброса из-за уменьшения венозного возврата, уменьшении кровоснабжения почек, печени и других органов спланхнической зоны, увеличении внутричерепного давления (снижается венозный дренаж по яремным венам). При вентиляции с ПДКВ следует пом­нить, что уменьшение венозного возврата вызывает снижение сер­дечного выброса с последующим уменьшением артериального дав­ления и нарушением органного кровоснабжения. В некоторых аппа­ратах ИВЛ для уменьшения побочных эффектов ПДКВ его уровень задается переменным (рис.4.35). За счет изменения скорости постоянного потока в дыхательном контуре создаются колебания ПДКВ синусоидальной формы с частотой примерно в 10 раз меньшей ЧД. Такие же колебания ПДКВ в заданных пределах используются и при спонтанном дыхании в режиме CPAP. Уровень ПДКВ нужно выби­рать таким, чтобы обеспечить достаточную оксигенацию при вды­хаемой концентрации кислорода не выше 60 %. При тяжелых нарушениях газообмена в легких часто требуются более высокие концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, несмотря на установку «оп­тимального» ПДКВ. Снижение сердечного выброса при ПДКВ мож­но предупредить, оптимизируя наполнение сосудистого русла (механизм Франка-Старлинга) и применив инотропные препараты.

Рис. 4.35. Вентиляция с ПДКВ и переменным ПДКВ

ПДКВ как увеличивают небольшими порциями, ориентируясь на эффект, так же медленно его снижают. Снижение уровня ПДКВ следует производить через регулярные интервалы с шагом 2 см вод. ст., контролируя показатели газообмена. Каждое уменьшение ПДКВ чревато возвратом гипоксемии, если легочная патология разреши­лась только частично. Поэтому ПДКВ можно уменьшать только то­гда, когда адекватный газообмен осуществляется при FiO2< 0,5. Рез­кое прекращение ПДКВ-терапии может вызвать плевральную экссу­дацию. Адаптационные процессы в лимфатической системе легких могут быть причиной повышенной экстравазации вследствие снижения внутриплеврального давления после выключения ПДКВ. По­сле поэтапного снижения ПДКВ экстубацию пациента можно про­изводить при уровне ПДКВ, равном 3-5 см вод. ст., поскольку на этом уровне поддерживается «физиологическое» ПДКВ за счет су­жения на уровне голосовых связок.

Вентиляция с периодическим раздуванием. В респираторах для ОИТ предусмотрена функция раздувания из-за следования уста­релой концепции вентиляции, гласящей, что так называемые глубо­кие вздохи (периодические, неосознанные глубокие вдохи у здоро­вых людей с частотой 8-10 в час) раскрывают спавшиеся в конце выдоха альвеолы. Целью вентиляции с периодическим раздуванием является прерывание монотонности управляемой вентиляции, рас­крытие спавшихся участков легких и поддержание в открытом со­стоянии «медленных» альвеол. Суженные бронхиолы из-за малого их диаметра имеют большое сопротивление и, следовательно, боль­шую постоянную времени (т = RQ. Чтобы открыть такие альвеолы с большой постоянной времени, необходимо приложить повышенное давление в течение большего периода времени. В повседневной практике термин «раздувание» часто используется как синоним вду­вания повышенного объема. Существенно также то, что во время вздоха легкие поддерживаются в раздутом состоянии. Оно обеспечивается включением на респираторе режима «перемежающееся ПДКВ» (рис.4.35), которое периодически поддерживается на протя­жении более двух дыхательных циклов каждые три минуты. В неко­торых респираторах функция раздувания реализуется путем увели­чения ДО, но при этом заполнение «медленных» альвеол заметно не улучшается из-за короткого периода воздействия. Чтобы избежать перерастяжения легких во время фазы раздувания, вводится ограни­чение максимального давления на вдохе. В современной респира­торной терапии нет показаний для вентиляции с периодическим раз­дуванием, так как другие режимы (РЕЕР/СРАР, ВіРАР, APRV и IRV) больше соответствуют патофизиологии больных легких.

Вентиляция с обратным соотношением (IRV). У людей вдох обычно короче, чем выдох, составляя примерно его половину (соот­ношение 1 : 2). При вентиляции с обратным соотношением I : Е по­степенно время вдоха увеличивается, а время выдоха уменьшается и I : Е превышает 1. Удлинение вдоха приводит к уменьшению инспираторного потока при данном ДО (объем постоянный) и, как следст­вие, к снижению максимального давления на вдохе, хотя среднее давление в воздухоносных путях увеличивается. При этом улучша­ется вентиляция «медленных» участков легких за счет того, что пре­доставляется больше времени для равномерной передачи давления конца вдоха во все участки легких. Замедленный инспираторный поток обеспечивает более равномерное распределение газа, т.е. группы альвеол со суженными воздухоносными путями вентилиру­ются при этом лучше. Эффект вентиляции с обратным соотношени­ем состоит в улучшении оксигенации благодаря улучшению вентиляционно-перфузионного соотношения из-за того, что улучшается регионарная вентиляция. Уменьшение времени выдоха приводит к возникновению имеющего региональные отличия внутреннего ПДКВ (ауто-РЕЕР или динамического PEEP) в медленных отделах легких, так как к концу выдоха и до начала следующего дыхательно­го цикла весь ДО не успевает покинуть легкие. При этом в конце выдоха поток сохраняется (воздушная ловушка), как обозначено на графике поток-время (рис.4.36). Вентиляция с обратным соотноше­нием предупреждает, благодаря внутреннему ПДКВ, коллапс в кон­це выдоха альвеол медленных участков легких. Результатом этого является увеличение ФОЕ благодаря вовлечению в вентиляцию до­полнительного количества альвеол (увеличение площади газообме­на) и последующее уменьшение внутрилегочного шунта справа на­лево (рис.4.37).

Рис. 4.36. Вентиляция с обратным соотношением

Способность IRV обеспечить полный выдох (отсутствие на эк­ране в конце фазы выдоха остаточного потока) ограничена. IRV не следует рассматривать как замену ПДКВ, потому что быстрые уча­стки, которые при IRV опустошаются полностью, также требуют для своей стабилизации некоторого уровня давления в конце выдо­ха, что может быть обеспечено наружным ПДКВ. Установленное на респираторе наружное ПДКВ определяет наименьшее давление, ко­торое может быть в легких на протяжении дыхательного цикла, и наиболее эффективно оно воздействует на те участки легких, кото­рые остаются патологически измененными. Влияние наружного ПДКВ дополняет эффект внутреннего ПДКВ на пораженные участ­ки легких. По сравнению с режимом ПДКВ, мертвое пространство при искусственной вентиляции с IRV меньше, так как наружное ПДКВ действует на все легкое и может привести к перераздуванию здоровых альвеолярных участков с последующей редукцией капил­лярного кровообращения вследствие сдавления сосудов (рис.4.38). Побочные эффекты IRV те же, что и при ПДКВ.

Вентиляция в режиме IRV может управляться по давлению (РС-ЖУ) или по объему (VC-IRV) (при постоянном инспираторном пото­ке). Правильное соотношение I : Е следует тщательно подбирать под всеобъемлющим контролем кривых давления вентиляции и экспира­торного потока. В клинической практике обычно используют соот­ношения порядка 1,5 : 1 - 3 : 1. При РС-IRV, которая осуществляется при постоянном инспираторном давлении, МОД снижается на 10­15%, так как внутрилегочное давление в конце выдоха постепенно увеличивается из-за неполного опустошения медленных отделов лег­ких. Неконтролируемое увеличение внутреннего ПДКВ исключается даже при увеличении сопротивления выдоху, так как давление вдоха ограничено и во время последующего вдоха в легкие поступит мень­ший ДО. Например, если из-за увеличения сопротивления выдоху пациент выдыхает на 100 мл дыхательной смеси меньше, то ограниче­ние давления на вдохе приведет к тому, что во время следующего вдоха в легкие будет введен объем на 100 мл меньше. Поэтому, осу­ществляя ИВЛ в режиме РС-IRV, следует тщательно выбирать уровни тревожной сигнализации.

Рис. 4.37. Влияние вентиляции с обратным соотношением на альвеолы, вентилируемые по-разному

Рис. 4.38. Влияние ПДКВ на альвеолы, вентилируемые по-разному

При VC-IRV увеличение сопротивления выдоху также приводит к возникновению и росту внутреннего ПДКВ. Чтобы сохранить ДО постоянным, нужно увеличить во время следующего вдоха давление вентиляции (пиковое давление и давление плато). Это приводит к постепенному увеличению внутреннего ПДКВ вследствие суммиро­вания остаточных объемов. Поэтому существует риск перерастяжения легких и баротравмы. Следовательно, при этом режиме вентиляции необходима тщательная установка верхнего предела давле­ния. Преимущество вентиляции с постоянным объемом заключается в обеспечении вентиляции даже в случае изменения механических свойств легких. Иными словами, если из-за увеличения сопротивле­ния выдоху пациент выдыхает на 100 мл дыхательной смеси мень­ше, то во время последующего вдоха в легкие будет введен тот же (исходный) ДО, но при более высоком давлении вентиляции.

Измерение внутреннего ПДКВ. В момент завершения фазы механического выдоха клапан вдоха закрыт и респиратор закрывает клапан выдоха, так что вдыхаемый газ не может попасть в дыхательную систему аппарата, а выдыхаемый не может покинуть ее. В течение этого короткого периода закрытых клапанов происходит выравнивание давления между легкими и респираторной системой аппарата. Респиратор измеряет это изменение давления. Начальный уровень соответствует наружному ПДКВ, уровень в конце периода закрытых клапанов - это общее (эффективное) ПДКВ. Если после окончания эквилибрации открыть клапан выдоха, то обнаруживает­ся экспираторный поток, который создается внутренним ПДКВ (рис.4.39). Легкие освобождаются от влияния всех давлений, кроме наружного ПДКВ. Интегрирование потока дает величину объема, удерживаемого в легких за счет сопротивления дыхательных путей, создающего внутреннее ПДКВ (Vtrapp - объем ловушки). На прак­тике величину внутреннего ПДКВ получаем путем вычитания из общего ПДКВ, измеренного респиратором, величины ПДКВ, уста­новленной на респираторе.

Раздельная (независимая) вентиляция легких (ILV). Раз­дельная вентиляция легких называется независимой. Независимость достигается применением двухпросветной трубки и вентиляцией двумя респираторами, ведущим и вспомогательным. Синхронизация

Рис. 4.39. Измерение внутреннего ПДКВ

респираторов - физиологически правильное требование, но несин­хронизированная вентиляция не оказывает никакого отрицательного влияния. Показаниями для раздельной вентиляции легких в ОИТ являются односторонние заболевания легких или заболевания легких с преимущественным поражением одной стороны, которые нельзя адекватно лечить с помощью обычных методик вентиляции. Основным критерием является латеризация, в то время как вид па­тологии, будь то пневмония, контузия легкого, септическое его по­ражение, бронхоплевральная фистула или пересадка одного легкого, имеет вторичное значение. Так как механические свойства легких при односторонней патологии разные, то при обычной вентиляции дыхательные объемы распределяются в соответствии с податливо­стью, и ПДКВ в здоровом легком с лучшей податливостью вызывает большее увеличение объема, чем в больном легком с низкой подат­ливостью. Это приводит к уменьшению вентиляции больного легко­го и к перерастяжению здорового легкого с увеличением вентиляционно-перфузионных нарушений. Механический эффект ПДКВ вы­зывает сдавление легочных капилляров и рост ЛСС в здоровых от­делах легких. Это приводит к возрастанию кровотока в пораженных участках, что ухудшает оксигенацию и увеличивает шунт справа налево.

Наряду с независимостью при ILV выбранных для каждого лег­кого ДО, могут использоваться различные уровни ПДКВ (избира­тельное ПДКВ, SPEEP). Кроме того, ILV предоставляет хорошую возможность отрегулировать отношение I : Е в соответствии с податливостью, свойственной каждому легкому. Если легкие вентили­руются при разном соотношении I : Е, то режим называется асин­хронная независимая вентиляция легких. При равных соотношениях I : Е режим именуется синхронная независимая вентиляция легких и может быть в действительности таким при надлежащем совмещении фаз дыхательного цикла каждого респиратора. Термин обратное соотношение I : Е используется, когда вспомогательный аппарат дела­ет вдох, а основной производит выдох, и наоборот (рис.4.40).

Обычно оба легких вентилируются одинаковыми, но снижен­ными ДО. При равных ДО обеспечивается лучшая оксигенация, чем при разных. При асимметричных заболеваниях легких независимая их вентиляция дает хорошую возможность специфической коррек­ции в режиме SPEEP вентиляционно-перфузионных нарушений и улучшения газообмена в легких. Кроме того, при этом влияние на системную гемодинамику уменьшается, а доступность кислорода оптимизируется в соответствии с потребностью в нем.

Высокочастотная вентиляция (HFV). Высокочастотная вен­тиляция - это общее наименование всех методов вентиляции с большой частотой. Иногда при этом используются ДО меньшие, чем объем анатомического мертвого пространства (2 мл/кг массы тела). HFV - это вентиляция при ЧД > 60/мин и ДО < объема анатомиче­ского мертвого пространства. В зависимости от применяемой частоты выделяют три режима высокочастотной вентиляции:

Рис. 4.40. Независимая вентиляция легких

1. Высокочастотная вентиляция с положительным давлением (НРРРУ), частота вентиляции 60-110/мин (= 1-2 Гц).

2. Высокочастотная струйная вентиляция (HFJV), частота вен­тиляции 110-600/мин 2-10 Гц).

3. Высокочастотная осцилляция (НГО), частота вентиляции 600- 2400/мин (= 10-40 Гц).

HFPPV - высокочастотная вентиляция с положительным давлением. Это вентиляция с положительным, в основном, давле­нием при частоте вентиляции 1-2 Гц. Вдыхаемый газ подается в эн­дотрахеальную трубку с частотой 1 -2 Гц через одну из ветвей трой­ника. ДО при этом в пределах 2-4 мл/кг массы тела. Во время вдоха пневматический клапан перекрывает линию выдоха. В фазу выдоха этот клапан открывается и выдох происходит пассивно (рис.4.41). Так как во время вдоха клапан закрыт, то воздух не поступает. Некоторые современные респираторы могут обеспечить такой режим.

HFJV - высокочастотная струйная вентиляция. При этом режиме вентиляции используется инжекторная канюля, вводимая прямо в эндотрахеальную трубку или встраиваемая в стенку специальной трубки. Струя газа поступает в открытую эндотрахеальную трубку через инжекторную канюлю с частотой 2-10 Гц (рис.4.42). ДО при этом составляет 2-4 мл/кг массы тела. Так как при этом ре­жиме система открыта и клапан выдоха отсутствует, то возникает эффект Вентури, благодаря которому вдох увеличивается. Увеличе­ние объема вдоха происходит за счет окружающего воздуха. Выдох происходит пассивно в промежутках между импульсами газовой струи. Если время выдоха слишком мало, то есть опасность образо­вания воздушных ловушек с последующим перерастяжением и ба­ротравмой легких. HFJV может сочетаться с обычными режимами вентиляции (ІРРУ или ІМУ) при малых ДО. Такой режим именуется как сочетанная высокочастотная вентиляция - CHFV (рис.4.43).

Аппараты высокочастотной струйной вентиляции дают корот­кие пульсации газа. Созданные колебания вдыхаемой смеси дают возможность использовать явление тиксотропии для очистки трахео­бронхиального дерева.

Тиксотропия - способность некоторых структурированных дис­персных систем самопроизвольно восстанавливать разрушенную

Рис. 4.41. Высокочастотная вентиляция с положительным давлением

Рис. 4.42. Высокочастотная струйная вентиляция


Рис. 4.43. Сочетанная высокочастотная вентиляция

механическими воздействиями исходную структуру. Тиксотропия проявляется разжижением при достаточно интенсивном встряхива­нии или перемешивании гелей, паст, суспензий и других систем с коагуляционной дисперсной структурой и их загущением после пре­кращения механического воздействия.

Возникающие при HFJV силы сдвига, благодаря тиксотропности мокроты, вызывают уменьшение ее вязкости, т.е. под действием этих колебаний густой бронхиальный секрет разжижается, стано­вится водянистым и легко удаляется. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси может меняться и регулироваться в соответствии с потребностями больного. Эти аппараты применяются, в основном, периодически, для разжижения мокроты перед плановым туалетом трахеобронхиального дерева, чтобы увеличить эффективность отса­сывания. Кроме того, они используются в качестве так называемого наложенного постоянного струйного впрыска у больных с ARDS, что может значительно улучшить оксигенацию.

HFO - высокочастотная осцилляция. Эта методика вентиля­ции отличается от других тем, что выдох происходит активно. Вы­сокочастотные осцилляции (в виде синусоидальных волн с частотой до 50 Гц) создаются поршневым насосом, который через адаптер и тройник вызывает колебания столба газа в эндотрахеальной трубке (рис.4.44). Эти синусоидальные волны давления распространяются по бронхиальной системе вниз в легкие. Активный экспираторный поток не допускает возникновения воздушных ловушек. Свежий газ поступает через боковой патрубок Т-образного тройника перпенди­кулярно направлению осцилляции. Этот поступающий сбоку поток дыхательного газа называется «bias-поток» (нагружаемый, на кото­рый оказывается воздействие). Выпускная часть патрубка бокового потока содержит трубку сопротивления (импедансную трубку), что­бы не допустить избыточной потери колеблющегося объема через этот патрубок. Длительность вдоха и выдоха равны и не регулиру­ются. В настоящее время HFO используется только для лечения респираторного дистресс-синдрома новорожденных. HFV находит не­которое применение в следующих областях: ARDS, бронхоплев­ральные фистулы, черепно-мозговая травма (регулирование внутри­черепного давления), хирургия гортани, торакально-легочная хирургия (например, резекция трахеи, имплантация стента), нейрохирур­гия, бронхоскопия при струйной вентиляции, дыхательная терапия -

Рис. 4.44. Схема высокочастотной осцилляции

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Белебезьев Г.И., Козяр В.В.. Физиология и патофизиология искусственной вентиляции легких. Часть II. 2003 {original}

Еще по теме Управляемая механическая вентиляция (ИВЛ, CMV):

  1. Режимы управляемой вентиляции
  2. Искусственная вентиляция легких с управляемым давлением и заданным объемом и программа "ауто-флоу"
  3. Механическая вентиляция
  4. Режимы механической ИВЛ
  5. РЕЖИМЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ИВЛ
  6. Глава 2. МЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕГКИХ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ИВЛ
  7. Общие показания к механической вентиляции легких в интенсивной терапии
  8. Фундаментальные принципы механической вентиляции новорожденных и младенцев
  9. Искусственная вентиляция (ИВЛ)
  10. Двухфазная вентиляция легких в режиме ИВЛ
  11. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
  12. «CMV», «Continuous mandatory ventilation»
  13. Под знаком CMV
  14. Вентиляция легкихсдвумя фазами положительного давления вдыхательных путях (двухфазная вентиляция легких)
  15. Отопление, вентиляция, кондиционирование. Виды вентиляции. Основные требования к эксплуатации
  16. Типы вентиляции и виды нарушений вентиляции