<<
>>

Язвы, вызванные стрессом (стресс-язвы)

Язвы, вызванные стрессом, часто рассматривали как первичное заболевание, а не сигнал об ишемии слизистой оболочки желудка или кишечника. Это неправильное представление приводило к ошибкам при назначении лечения, зачастую направленного на подавление избыточной секреции хлористоводородной кислоты.

В этой главе стрессовые изъязвления слизистой оболочки рассматриваются как проявление её ишемии, а не гиперпродукции хлористоводородной кислоты.

ВВЕДЕНИЕ

В 1936 г. Ганс Селье предложил термин “стресс-язвы” для обозначения связи между психосоматическими заболеваниями и пептической язвой (желудка и двенадцатиперстной кишки). По сравнению с последней стресс-язвы имеют меньшую глубину, обычно это поверхностные эрозии слизистой оболочки. Эрозии часто выявляют у больных через несколько часов после госпитализации в отделение интенсивной терапии. В связи с этим основной задачей лечения становится снижение вероятности возникновения серьёзного кровотечения.

ПАТОГЕНЕЗ

Покрывая поверхность слизистой оболочки желудка, слизь предохраняет её от действия хлористоводородной кислоты и от повреждений грубыми комками пищи. При недостаточном кровотоке в слизистой оболочке этот барьер нарушается, и она сама подвергается непосредственному повреждающему воздействию хлористоводородной кислоты. Появляющиеся в результате поверхностные эрозии называют стресс-язвами. Таким образом, основная причина возникновения стресс-язв — неадекватное кровоснабжение стенки желудка. Повышение кислотности желудочного сока становится важным только тогда, когда защитный барьер повреждается раньше, чем возникает локальная ишемия.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

Стресс-язвы остаются поверхностными и не вызывают перфорации стенки желудка. Основная проблема — кровопотеря, которая чаще бывает скрытой и обнаруживается лишь при исследовании содержимого желудка на скрытую кровь. Острые кровотечения не характерны, но встречаются нередко.

Кровотечения из стресс-язв обнаруживают у 20% больных, длительно находящихся в отделении интенсивной терапии, но значительные кровотечения встречаются лишь у 5% пациентов.

У большинства больных скрытая кровопотеря не прогрессирует в клинически значимое кровотечение, поэтому мониторинг скрытой крови в содержимом желудка не имеет прогностического значения. Возникающее значительное кровотечение в большинстве случаев прекращается спонтанно, и на это не влияют ни антацидные средства, ни блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов. Массивная кровопотеря наблюдается редко, но летальность при ней превышает 80%.

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Стресс-язвы возникают почти сразу после начала тяжёлого заболевания, поэтому целесообразно проводить профилактику не их появления, а возможного кровотечения из них. Доказана эффективность следующих мероприятий.

КОНТРОЛЬ рН ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО

Традиционный подход к профилактике стресс-язв заключается в угнетении секреции хло-ристоводородной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка антагонистами гистаминовых Н2-рецепторов или в уменьшении кислотности желудочного сока путём нейтрализации хлористоводородной кислоты антацидными средствами (они представляют собой основания). Обе группы препаратов снижают частоту кровотечений с 20 до 5%.

Антациды эффективнее блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов в случаях имеющегося скрытого кровотечения, но для профилактики клинически значимого кровотечения обе группы препаратов равноценны.

Результаты клинических исследований, в которых сравнивали антациды и блокаторы Н2-рецепторов гистамина, используя в качестве критерия эффективности скрытое кровотечение, в настоящее время подвергнуты сомнению. Дело в том, что антагонист гистаминовых Но-рецепторов циметидин, который применяли в этой работе, способен обусловливать ложно-положительные реакции на скрытую кровь [8]. Более того, скрытое кровотечение не может быть достоверным критерием эффективности терапии, поскольку нет данных о прогностическом значении скрытой кровопотери как предвестника массивного кровотечения. В связи с этим и антациды, и блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов рассматриваются как равноценные средства профилактики клинически значимого желудочного кровотечения из стресс-язв.

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Введение питательных веществ, в частности растворов глюкозы, в желудок предохраняет его от кровотечения из стресс-язв так же эффективно, как антациды и блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов. Механизм действия, по-видимому, сходен с нейтрализирующим влиянием антацидов в отношении хлористоводородной кислоты желудочного сока. Другой возможный механизм — благоприятное действие питательных веществ на клетки слизистой оболочки желудка, которые их используют как источник энергии для выработки защитной поверхностной оболочки. Согласно этой теории, энтеральное кормление параллельно решает две задачи: питание и профилактику возникновения стресс-язв. В главе 40 подробно рассмотрены проблемы энтерального питания и функционирования слизистой оболочки желудка и кишечника у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии.

ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ

Гастропротекторы способны поддерживать защитные возможности слизистого барьера без изменения рН желудочного содержимого, действуя непосредственно на слизистую оболочку желудка. Подобный подход представляется наиболее целесообразным, так как проблема стресс-язв — это проблема нарушения слизистого барьера, а не высокой кислотности желудочного сока. Наиболее популярный гастропротектор — сукралфат, представляющий собой вязкий жёлто-белый гель, состоящий из сульфатированного сахарида сукрозы и полиалюминиевого оксида, который, попадая в кислую среду желудка, полимеризуется; при этом образуется клейкое вещество, покрывающее язвенную поверхность. Точный механизм действия препарата не известен. Однако имеются данные об участии в гастропротективном действии сукралфата SH-содержащих веществ и простагландинов, которые способны повышать устойчивость клеток слизистой оболочки к повреждающим воздействиям и улучшать кровоток в слизистой оболочке.

Эффективность сукралфата при кровотечениях из стресс-язв сопоставима с таковой блокаторов гистаминовых Н^-рецепторов и антацидов.

Применение сукралфата вместо антагонистов Н2-рецепторов гастамина и антацидных средств имеет определённые преимущества. Одно из них — стоимость, которая вдвое ниже таковой при использовании антацидов и составляет лишь 1/15 стоимости лечения блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов. Другое преимущество — очень низкая токсичность сукралфата. Он может вызывать запоры, сухость во рту, гипофосфатемию вследствие взаимодействия алюминия с фосфатами в кишечнике, но в целом препарат хорошо переносится больными.

УПРАВЛЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

Оптимальная стратегия профилактики поверхностных эрозий — поддержание адекватного кровотока во внутренних органах, но этот подход редко упоминают как метод выбора профилактики стресс-язв. Мониторинг кровотока во внутренних органах в настоящее время невозможен, и всё же появление стресс-язв требует тщательного контроля за показателями гемодинамики, включая при необходимости катетеризацию лёгочной артерии. Следует помнить, что при состояниях, сопровождающихся нарушением кровотока, в первую очередь страдает именно кровообращение внутренних органов. Терапевтический подход при состояниях низкого кровотока включает нагрузку объёмом для оптимизации давления наполнения желудочков и введения добутамина, оказывающего выраженное положительное инотропное действие, для улучшения сердечного выброса (см. главы 12-14). Назначение ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента, по-видимому, оправданно, так как в регуляции регионарного кровообращения установлена роль ренин-ангиотензиновой системы, по крайней мере у животных. Однако, пока не появятся клинические возможности мониторинга, в частности кровоснабжения внутренних органов, этот метод профилактики остаётся трудным для применения.

ХАОРИСТОВОДОРОДНАЯ КИСЛОТА ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА:

ДРУГ ИЛИ ВРАГ?

Традиционный подход к лечению язвенной болезни сосредоточен на устранении повышенной кислотности желудочного сока. Однако сейчас это пересматривается. Имеются доказательства того, что хлористоводородная кислота желудочного сока не только играет важную роль в пищеварении, но и обладает выраженными антибактериальными свойствами. У среднего взрослого человека ежедневно образуется 1-2 л слюны, и по мере её попадания в верхний отдел желудочно-кишечного тракта туда же поступают микроорганизмы из полости рта. Большинство бактерий, попавших в желудок со слюной, живут там не более 15 мин при рН 3,0 или ниже. При повышении рН желудочного содержимого до 4,0 и выше (что является итогом традиционной кислотосупрессивной терапии) бактерии в желудке размножаются и образуют колонии, которые приводят к таким тяжёлым осложнениям, как пневмония или септицемия.

АСПИРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ

Наиболее опасным последствием образования бактериальных колоний в желудке является рефлюкс желудочного содержимого в верхние дыхательные пути. Такой обратный заброс бактерий часто отмечается у больных, находящихся в критических состояниях, и это означает, что подавляющее кислотность лечение создаёт реальный риск развития аспирационной пневмонии. Указанные данные подтверждаются результатами ранее проведённых исследований.

Госпитальные пневмонии чаще наблюдают у больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких и получающих кислотосупрессивную терапию, чем у пациентов, которых лечат с помощью гастропротектора сукралфата.

Эти наблюдения ставят под сомнение целесообразность применения антацидных средств и блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов для профилактики кровотечений из стресс-язв и свидетельствуют в пользу назначения сукралфата. Однако для более точной оценки необходимы дальнейшие исследования.

ТРАНСЛОКАЦИЯ

Рост бактерий в желудке и тонкой кишке при доступе к кровотоку (через повреждённую слизистую оболочку) может приводить к септицемии. В нормальных условиях слизистая оболочка кишечника служит барьером, препятствующим проникновению патогенных микроорганизмов, находящихся в просвете пищеварительного тракта, в кровоток. При нарушениях целостности этого защитного барьера вследствие образования стресс-язв бактерии и эндотоксины могут повреждать слизистую оболочку и проникать из просвета кишечника в печёночный кровоток, а затем и в общий. Подобное проникновение микроорганизмов в кровоток называют транслокацией. В результате этого процесса возникают сепсис и синдром полиорганной недостаточности. В настоящее время транслокацию признают важной причиной сепсиса у больных, находящихся в критических состояниях, а риск его возникновения должен предостеречь врача от увлечения назначением антацидных средств и блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов, способствующих размножению в желудке и кишечнике бактерий в чрезмерном количестве.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В настоящем разделе приведены некоторые рекомендации по профилактике стресс-язв у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии.

ПОКАЗАНИЯ

Некоторые состояния связаны с кровотечением из стресс-язв. Ниже перечислены состояния, сопровождающиеся высоким риском возникновения кровотечения, и возможные предрасполагающие механизмы.

Состояние Механизм
Искусственная вентиляция лёгких Ишемия
Хронические обструктивные заболевания лёгких Гиперацидность
Шок Ишемия
Низкий сердечный выброс Ишемия
Длительный перерыв в функционировании кишечника Нарушение барьера
Кортикостероиды, противоопухолевые средства, нестероидные противовоспалительные средства Нарушение барьера

Любое из перечисленных состояний считают показанием для проведения профилактических мероприятий. В то же время любой больной, находящийся в отделении интенсивной терапии более нескольких дней, является кандидатом для профилактики кровотечения из стресс-язв.

ОПОРОЖНЕНИЕ ЖЕЛУДКА

Для выбора метода лечения у конкретного пациента часто исследуют способность желудка к опорожнению (рис. 5-1). В желудок вводят известный объём жидкости (обычно 50-100 мл) и через 30 мин исследуют оставшийся объём. Введение жидкости в желудок должно продолжаться не менее 30 мин, так как болюсное введение и острое расширение желудка могут замедлить его моторику. Тонким зондом часто не удаётся аспирировать всё содержимое желудка, поэтому для проведения этого теста применяют толстые назогастральные зонды. Если в желудке осталось менее 50% введённого количества жидкости, то опорожнение желудка считают достаточным для энтерального питания.

Рис. 5-1. Принципы профилактики стресс-язв, основанные на исследовании моторной функции желудка.

ТЕРАПИЯ

1. Энтеральное питание считают предпочтительным способом профилактики при адекватном опорожнении желудка. Этот метод имеет два преимущества: обеспечивает достаточную энергетическую ценность питания и эффективно предотвращает кровотечение из стресс-язв. Если у врача возникает подозрение на регургитацию желудочного содержимого у конкретного больного, то энтеральное питание подкрашивают метиленовым синим или пищевыми красителями, а затем изучают отделяемое из верхних дыхательных путей. Данный метод имеет ограничения у интубированных больных.

2. Сукралфат предпочтительнее при неадекватном опорожнении желудка во время питания через зонд, когда всё же имеется небольшой пассаж введённой жидкости в тонкую кишку.

Дозы: суспензию сукралфата получают при разведении 1 г препарата в 10-20 мл стерильной воды, а затем вводят в желудок каждые 6-8 ч.

3. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина вводят внутривенно при выраженных нарушениях моторной функции желудка. Длительная инфузия препаратов более эффективна, чем их болюсное введение. Рекомендуемые дозы двух блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов приведены ниже.

ЦИМЕТИДИН (17-24)

Начинают с ударной (нагрузочной) дозы 300 мг в течение 5 мин и более. Затем переходят на постоянную инфузию со скоростью 37,5 мг/ч. Постоянно наблюдают за рН желудочного содержимого, повышая дозу на 25 мг/ч для поддержания рН выше 4,0. Максимальная скорость введения составляет 100 мг/ч.

РАНИТИДИН (25)

Начинают с ударной дозы 0,5 мг/кг в течение 30 мин и более. После этого назначают постоянную инфузию со скоростью 0,25 мг/(кгч). Цель — поддержание рН выше 4,0 при исследовании содержимого желудка каждые 2-4 ч (см. ниже).

4. Антациды наименее популярные средства профилактики, так как их дозированное применение затруднительно, а эффективность не превышает таковую других методов. Доказана эффективность следующей методики лечения антацидами.

Дозы: вводят 30 мл антацида и через 1 ч определяют рН желудочного содержимого. Если он ниже 4,0, то вводят 60 мл и повторяют эти введения до достижения рН 4,0 или более. Антацид вводят с интервалом 1-2 ч, а рН определяют в момент введения препарата. Необходимо следить за тем, чтобы в перерыве между введениями назогастральный зонд был закрыт. При рвоте аспирируют содержимое желудка через зонд в течение 30 мин каждый час.

ПРАКТИКА МОНИТОРИРОВАНИЯ

В процессе проведения профилактических мероприятий возможно мониторирование рН и скрытого кровотечения, но не во всех случаях, рН желудочного содержимого

Некоторые проблемы:

1. Нет точного значения рН, которого необходимо достичь.

2. Нет корреляции между рН содержимого желудка и частотой массивного желудочного кровотечения.

3. Очень слабая корреляция между рН желудочного содержимого и рН непосредственно на поверхности слизистой оболочки желудка.

4. Мониторирование рН не снижает частоту клинически значимых желудочных кровотечений.

Последнее наблюдение практически делает мониторирование рН излишним, поэтому прекращают мониторинг рН и, если возможно, назначают сукралфат.

Исследования на скрытую кровь. Одна проблема уже была рассмотрена: присутствие скрытой крови не помогает предположить время возникновения массивного кровотечения. Другой недостаток этого теста заключается в большой частоте ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Пероральное применение препаратов железа не приводит к ложноположительным результатам. Основные источники ошибок приведены ниже.

Ложноположительные результаты Ложноотрицательные результаты
Циметидин. Антациды
рН 2,0-4,0. рН менее 2,0.
Употребление красного мяса (говядина, баранина). Витамин С.
Употребление хрена.
Употребление непроваренной репы.
Употребление яблок, апельсинов, бананов.

Тест на скрытую кровь Hemoccult (Смит, Клайн, Френч) следует применять только для исследования кала, a Gastroccult (Смит, Клайн, Френч) — желудочного содержимого. Последний тест специально предназначен для исключения ложноотрицательных результатов, связанных с низким значением рН.

<< | >>
Источник: Paul L. Marino. Интенсивная терапия. 2000 {original}

Еще по теме Язвы, вызванные стрессом (стресс-язвы):

  1. Влиянии стресса на психическую деятельность человека в сложных условиях. Процесс формирования стресса.
  2. Общение при стрессе. Социально-психологический субсиндром стресса
  3. Фазы развития стресса (субсиндромы стресса)
  4. Люди говорят, что стресс прекращает выделение молока, так как же мы можем кормить грудью в трудные времена, изобилующие стрессами?
  5. Острые язвы
  6. Пенетрация язвы
  7. Перфорация язвы
  8. Малигнизация язвы. Язвенный стеноз
  9. Патогенез сибирской язвы
  10. Возбудитель сибирской язвы
  11. Эпидемиология сибирской язвы
  12. Язвы яичка, члена и канала заднего прохода
  13. Язвы в легких и груди, к числу которых принадлежит чахотка
  14. Трофические язвы венозной этиологии