<<
>>

ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ /ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ И ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ/

Хроническая обструктивная болезнь легких - патологическое состояние, характеризующееся формированием хронической обструкции воздухоносных путей вследствие хронического бронхита /ХБ/ и/или эмфиземы легких /ЭЛ/.

Хронические обструктивные заболевания легких широко распространены.
Подсчитано, что ХБ страдает примерно 14-20% мужского и около 3-8% женского взрослого населения, однако только у относительно небольшого их числа заболевание приводит к стойкой нетрудоспособности. Данные о распространенности эмфиземы легких основаны в основном на результатах патологоанатомических исследований, поскольку надежных общепризнаных критериев прижизненной диагностики эмфиземы не существует. Примерно у 2/3 мужчин и 1/4 женщин, как правило, выявляются в той или иной мере выраженные признаки эмфиземы. При вскрытии умерших старшего возраста /после 70 лет/ эмфизема обнаруживается практически во всех случаях. В связи с высокой распространенностью, растущей заболеваемостью и смертностью, огромным экономическим ущербом, который они наносят обществу, хронические обструктивные заболевания легких являются серьезной медико-социальной проблемой. Только в США ущерб от них оценивается почти в 2 миллиарда долларов в год. В развитых странах хронические обструктивные заболевания легких входят в десятку ведущих причин смерти /являются пятой ведущей причиной смерти после заболеваний сердца, рака, инсультов и несчастных случаев/, а темп их роста опережает все остальные заболевания. В то время как в развитых странах смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на 35-40%, смертность вследствие хронических обструктивных заболеваний легких возросла на 20-25% и постоянно растет. Тревожным является также факт преимущественного увеличения смертности среди женщин, которая почти в 4 раза превысила мужскую смертность и, по всей видимости, связана с ростом привычки к курению.

После такого малообнадеживающего вступления позвольте представить Вам больного.

Больной Ч., 48 лет, по профессии ювелир, поступил в терапевтическое отделение по направлению участкового врача с жалобами на кашель с трудно отделяемой мокротой слизисто-гнойного характера /около 50-100 мл мокроты в сутки/, одышку при незначительной физической нагрузке, потливость, субфебрильную терапию, общую слабость, отечность голеней. Считает себя больным в течение последних 8-10 лет, когда периодически /по 2-3 раза в год/ стали беспокоить периоды одышки и кашля с мокротой, продолжавшиеся по 3-4 недели. Лечился самостоятельно отварами отхаркивающих трав, меньше курил и во всех случаях отмечал улучшение. В периоды между такими обострениями чувствовал себя удовлетворительно и поэтому специально к врачу не обращался. Последние 4 года кашель с мокротой стал постоянным /уменьшался только на 3-4 месяца в теплое время года/. Дважды лечился в санатории в Крыму, после чего кашель и одышка почти не беспокоили по 3-4 месяца. Около 6 месяцев назад отмечалось очередное обострение, после чего состояние стало постепенно ухудшаться, усилилась одышка, которая стала беспокоить и в покое, в связи с чем значительно снизилась физическая активность больного. Около 1 месяца назад появились тупые боли в правом подреберье и небольшие отеки голеней, которые сначала появлялись только к вечеру, а последние 2 недели стали постоянными.
Последние 3 недели с трудом выполнял работу, а 3 дня назад состояние еще более ухудшилось, повысилась температура тела и усилился кашель с мокротой. Больной был вынужден обратиться к участковому врачу, который направил его в стационар. Из анамнеза жизни установлено, что с детства часто болел простудными заболеваниями, дважды в детском возрасте после гриппа переносил тяжелое воспаление легких. С 16-летнего возраста курит, долгое время курил по 1,5-2 пачки сигарет в день, в настоящее время - до 1 пачки сигарет в день. Свое заболевание связывает с профессиональными вредностями /постоянно работает с металлами и кислотами в запыленном помещении/. Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулез, вен.заболевания, инфекционный гепатит отрицает. Отец умер от рака легкого в 53 года. Мать жива, болеет бронхиальной астмой.

Объективно: состояние средней тяжести, диффузный цианоз кожных покровов с малиновым оттенком, акроцианоз с тем же оттенком. Одышка экспираторного характера в покое /частота дыханий - 28 в 1 минуту/. Одутловатость и пастозность лица, инъецированность склер, набухание вен шеи и верхних конечностей. При незначительном физическом напряжении одышка усиливается, больной вынужден принимать положение с упором на верхние конечности. Грудная клетка обычной формы. При усилении одышки дыхание и свистящие хрипы слышны на расстоянии. Пульс - 96 в 1 минуту, ритмичный, АД - 140/85 мм рт.ст. Перкуторно - границы абсолютной сердечной тупости не определяются, правая граница относительной сердечной тупости - по правой парастернальной линии в 4-м межреберье. При аускультации - ритм сердца правильный, тоны сердца на верхушке значительно приглушены, акцент 2-го тона на легочной артерии. Над легкими укороченный перкуторный звук с коробочным оттенком. Экскурсия легких по всем ориентировочным линиям с обеих сторон не превышает 2 см. При аускультации в легких на всем протяжении с обеих сторон на фоне ослабленного везикулярного дыхания и бронховезикулярного дыхания выслушиваются рассеянные крупнопузырчатые влажные и сухие свистящие и жужжащие хрипы. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень на 4-6 см выступает из-под реберной дуги, край ее плотный, закругленный. Небольшая отечность обеих голеней и стоп. Физиологические отправления в норме.

О каком заболевании можно думать в данном случае? Жалобы на кашель с мокротой, одышку, повышение температуры тела, слабость, потливость свидетельствуют о том, что у больного с наибольшей вероятностью имеется воспалительный процесс в бронхолегочной системе - пневмония или бронхит. Отсутствие острого начала заболевания, длительный анамнез /включая один из основных факторов риска - курение/ и постепенное ухудшение состояния позволяют заподозрить хронический воспалительный процесс. Перкуторно над легкими не определяется какого-либо локального укорочения перкуторного тона, а при аускультации не выслушивается бронхиального дыхания или крепитации, что характерно для пневмонии. Наличие большого числа рассеянных сухих жужжащих и свистящих, а также крупнопузырчатых влажных хрипов в сочетании с одышкой и удлиненным выдохом свидетельствует о поражении бронхов, а именно - затруднении бронхиальной проходимости, то есть - бронхообструкции. Коробочный оттенок перкуторного тона над легкими, бочкообразная форма грудной клетки, ослабление везикулярного дыхания характерны для эмфиземы легких. Из предыдущих лекций Вы знаете, что одышка в сочетании с акроцианозом, увеличением печени и отечностью нижних конечностей являются характерными признаками недостаточности кровообращения. Безусловно, уточненный клинический диагноз можно будет поставить после проведения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Однако уже на основании жалоб, анамнеза и данных физикального обследования можно поставить предварительный диагноз: Хронический бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность. Легочно-сердечная недостаточность.



Хронический бронхит - патологический процесс, характеризующийся избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, приводящей к появлению продуктивного кашля по меньшей мере в течение 3 месяцев ежегодно на протяжении 2 последних лет, при исключении других причин продуктивного кашля /бронхоэктазы, абсцесс, туберкулез, рак легкого и т.д./. В современном понимании ХБ - это эндобронхит, проявляющийся длительной гиперсекрецией.

Эмфизема - стойкое расширение воздухосодержащих пространств дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающееся нарушением целостности межальвеолярных перегородок.



Хронический бронхит /ХБ/ и эмфизема легких /ЭЛ/ - это два относительно самостоятельных заболевания, в большинстве случаев протекающих одновременно и обуславливающих развитие хронической обструкции бронхов. Следует отметить, что до настоящего времени многие практические врачи неверно рассматривают эмфизему легких только как осложнение хронического обструктивного бронхита. Однако пришло время пересмотреть эти представления и относиться к эмфиземе легких как к самостоятельной нозологической форме, так, как этого требует МКБ 10-го пересмотра /Таблица 1/.

Таблица 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА И ЭМФИЗЕМЫ /МКБ-10/

J41 Простой и слизистой-гнойный хронический бронхит

J41.0 Простой хронический бронхит

J41.1 Слизистой-гнойный хронический бронхит

J41.8 Смешанный

J43 Эмфизема

J43.0 Синдром МакЛеода /односторонняя эмфизема/

J43.1 Панлобулярная эмфизема /панацинарная эмфизема/

J43.2 Центрилобулярная эмфизема

J44 Другие хронические обструктивные болезни легких

J44.8Хронический астматический /обструктивный/ бронхит



ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные причины ХБ представлены в таблице 2.

Таблица

Курение - основная, наиболее важная причина развития хронического бронхита и эмфиземы легких. Длительное курение приводит к нарушению двигательной активности реснитчатого эпителия слизистой оболочки бронхов, снижает функциональную активность альвеолярных макрофагов, что сопровождается гипертрофией и гиперплазией слизеобразующих желез. Кроме того, табакокурение способствует гиперреактивности бронхов и может сопровождаться повышением бронхиального сопротивления, вплоть до бронхоконстрикции и бронхообструкции. Однако взаимоотношения курения и ХОЗЛ более сложны, чем ее обычно представляют. Несмотря на тесную взаимосвязь между ними, самого по себе курения недостаточно для развития заболеваний. ХОЗЛ возникают лишь у меньшинства /около 15%/ длительно курящих лиц, что заставляет предполагать наличие другого, неизвестного фактора, способствующего повреждению дыхательных путей. Согласно “голландской гипотезе”, для развития ХОЗЛ при курении необходима генетическая предрасположенность к повреждению бронхолегочного аппарата. Проблему усложняет также тот факт, что есть небольшое число никогда не куривших людей, страдающих не полностью обратимыми обструктивными заболеваниями дыхательных путей, которые ничем не отличаются от подобных болезней, вызванных курением.

Инфекционные агенты. До настоящего времени вопрос о возможной связи острых респираторных инфекций с возникновением и прогрессированием хронического бронхита окончательно не решен. Большинство ученых склоняются к мысли, что повторные острые респираторные заболевания играют роль одного из ведущих факторов риска развития хронической бронхиальной обструкции. В частности, это доказано для риновирусной инфекции. Другие же вирусы, бактерии или микоплазмы у больных ХБ чаще выявляют не в периоды обострений, а в периоды ремиссии. В настоящее время также установлено, что перенесенная в детстве тяжелая вирусная пневмония может стать своего рода пусковым моментом в формировании бронхообструктивного синдрома, преимущественно на уровне мелких бронхов.

Атмосферные поллютанты. Эпидемиологические исследования показывают, что заболеваемость и летальность среди больных ХБ выше в высокоиндустриальных, урбанизированных регионах. Установлено, что обострения ХБ четко связаны с выбросами в атмосферу таких веществ как двуокись серы /SO2/ и азота /NO2/. Так, хорошо известен печально знаменитый Лондонский смог 1952 года, унесший в течение нескольких дней около 4000 жизней.

Профессиональные факторы. Распространенность ХБ значительно выше среди рабочих, которые в силу своей профессиональной деятельности контактируют с органической и неорганической пылью /хлопковой, мучной, асбестовой, кварцевой, угольной/ или токсическими газами /аммиаком, хлором, озоном, кислотами, газами, образующимися при газо- и электросварке/.

Семейные и генетические факторы. Хотя семейная предрасположенность к возникновению ХБ известна уже давно, конкретные генетические механизмы семейных случаев ХБ до настоящего времени не установлены. Что касается эмфиземы легких, то у некоторых больных с ее ранним развитием, сывороточная концентрация альфа1-антитрипсина, являющегося неспецифическим маркером острофазового воспаления, значительно снижена или он вообще отсутствует. Конкретные механизмы развития и прогрессирования эмфиземы легких при дефиците альфа1-антитрипсина остаются неизвестными. Предполагается, что альфа1-антитрипсин оказывает ингибирующее влияние на эластазу и ряд других протеолитических ферментов, способных повреждать легочную ткань. При повторных эпизодах острых респираторных инфекций или воздействии поллютантов на трахеобронхиальное дерево из лейкоцитов высвобождается большое количество протеаз, которые, не встречая соответствующего противодействия со стороны антипротеаз, вызывают повреждение легочной ткани.

Как видите, у нашего пациента имеется сразу несколько факторов риска возникновения ХБ - длительное курение, профессиональные вредности, вирусные пневмонии в детском возрасте и отягощенная наследственность. К сожалению, пациент за все время болезни не противодействовал этим факторам и не удивительно, что ХБ у него неуклонно прогрессировал.

Патофизиологические и патоморфологические изменения. В результате длительного патогенного воздействия компонентов табачного дыма или других ингалированных частиц, в бронхах возникают изменения, приводящие к угнетению защитных механизмов бронхов. Структурные и функциональные нарушения /гиперсекреция слизи, изменение ее реологических свойств, повреждение и уменьшение числа клеток мерцательного эпителия/ приводят к снижению мукоцилиарного клиренса, способствуют присоединению вторичной бронхогенной инфекции, чему нередко способствуют повторные ОРВИ, еще более угнетающие защитные механизмы бронхов. Присоединяющаяся бактериальная инфекция, присутствуя в бронхиальном дереве постоянно, проникает в глубокие отделы бронхов, приводя к развитию панбронхита, перибронхита, иногда - бронхоэктазов.

Характерным признаком ХБ является гиперплазия и гипертрофия слизеобразующих желез, локализующихся в подслизистой оболочке крупных бронхов. К числу характерных патоморфологических изменений на уровне дистальных мелких бронхов относятся гиперплазия клеток Гоблета, отек и клеточная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистой основы, перибронхиальный фиброз, мукоидная закупорка бронхов, гиперплазия мышечных волокон. Основные механизмы бронхиальной обструкции при ХБ представлены в таблице 3.

Таблица 3

МЕХАНИЗМЫ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ

ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ

1/воспалительные изменения стенок бронхов /отек, клеточная инфильтрация/;

2/избыточное количество слизи в бронхиальном дереве - гиперкриния;

3/бронхоспазм;

4/гиперпластические и фиброзные изменения бронхов с их стенозированием и облитерацией; 5/экспираторный коллапс мелких бронхов вследствие снижения и утраты легкими эластических свойств;

6/гипотоническая дискинезия трахеи и крупных бронхов из-за утраты эластических свойств мембранозной части, что приводит к ее пролабированию в просвет дыхательных путей.



При эмфиземе в патологический процесс вовлекаются воздухосодержащие структуры легких, расположенные дистальнее терминальных бронхиол. Выделяют 2 основных морфологических варианта ЭЛ - центрилобулярную /центриацинарную/ и панлобулярную /панацинарную/, хотя они часто обнаруживаются одновременно.

При центрилобулярной ЭЛ патологическое расширение и повреждение ограничиваюся в основном респираторными бронхиолами и альвеолярными ходами, тогда как периферические отделы долек легочной ткани остаются относительно сохранными, в связи с чем уровень вентиляционно-перфузионных взаимоотношений может длительное время оставаться достаточным. Такой вид ЭЛ наиболее часто возникает как осложнение ХБ. При пананацинарной ЭЛ, которая иногда называется первичной и связана с дефицитом ?1-антитрипсина, в патологический процесс вовлекаются как центральные, так и периферические отделы ацинусов, поэтому в таких случаях дыхательная недостаточность наступает значительно быстрее.

Современные патофизиологические представления позволяют рассматривать больных ХОЗЛ как страдающих от различной комбинации 5 основных патофизиологических процессов. Проявления болезни у каждого больного зависят от того, какой из указанных ниже процессов доминирует:

1.Воспалительное сужение мембранозных бронхиол;

2.Протеолитическое разрушение соединительнотканного каркаса легких, что приводит к уменьшению объема паренхимы;

3.Уменьшение площади альвеолярной поверхности и капиллярного ложа;

4.Перераздувание легких воздухом, вызванное потерей эластичности;

5.Повышенное сопротивление легочных сосудов, обусловленное вазоконстрикцией и уменьшением поверхности капиллярного ложа.

Самыми ранними нарушениями при вызванных курением ХОЗЛ являются воспалительные изменения стенок дыхательных путей и альвеолярных перегородок, характеризующиеся повышенной микроваскулярной проницаемостью, отеком и притоком клеток воспаления. На этой стадии прекращение курения, применение противовоспалительных препаратов или антиоксидантов, либо использование других лечебных мер способно остановить прогрессирование обструкции дыхательных путей. Если же процесс прогрессирует, то обструкция дыхательных путей нарастает, приводя в большинстве случаев к необратимым изменениям в легких и формированию в дальнейшем легочной недостаточности.



КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Основной симптом ХБ - кашель с мокротой, который в начале болезни появляется только по утрам, усиливается в холодное и сырое время года, уменьшается или полностью исчезает летом. Кашель возникает вследствие гиперсекреции слизи и продвижения мокроты в район кашлевых рефлексогенных зон /бифуркация трахеи, места деления крупных бронхов/ и является важным механизмом очищения бронхов от избытка секрета. По мере прогрессирования ХБ кашель становится постоянным, возникает в течение всего дня и ночью. В периоды обострения количество мокроты увеличивается и она приобретает слизисто-гнойный характер.

Характерными признаками обострения ХБ являются потливость, особенно по ночам, ”симптом “влажной подушки”, слабость и недомогание, усиление кашля, количества и гнойности мокроты, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, появление и/или усиление одышки. Одышка - важнейший признак хронической бронхиальной обструкции, основные признаки которой представлены в таблице 4.

Таблица 4

ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОЙ

БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ

* Одышка при физической нагрузке,

усиливающаяся при воздействии раздражителей;

* Надсадный малопродуктивный кашель;

* Слабый кашлевой толчок;

* Удлинение фазы выдоха при спокойном и

форсированном дыхании;

* Сухие свистящие хрипы на выдохе;

* Симптомы обструктивной эмфиземы легких



Одышка обычно возникает постепенно, носит преимущественно экспираторный характер и медленно прогрессирует, усиливаясь при обострениях ХБ, в сырую погоду, при падении атмосферного давления. Как правило, после откашливания мокроты одышка уменьшается.

При ХБ и ЭЛ механизмы бронхиальной обструкции принципиально отличаются. При ХБ в основе бронхообструкции лежит бронхоспазм, отек слизистой оболочки, деформация стенок и т.д., поэтому обструкция проявляет себя не только на выдохе, но и на вдохе. В основе бронхиальной обструкции при панацинарной ЭЛ - спадение мелких бронхов на выдохе, так как на выдохе стенки бронха не поддерживаются эластической тягой разрушенных альвеол. Вследствие этого при усилении выдоха они легко спадаются, быстро прекращая поток воздуха и выдох. Сами же бронхи не изменены, поэтому вдох и свободен. Для больного ЭЛ чрезвычайно характерным является дыхание через губы, сложенные в “трубочку”. Существует интересное образное сравнение: первичные “эмфизематики” - это “розовые пыхтелки”, а “бронхитики” - это “синюшные одутловатики”.

Объективная симптоматика зависит от формы ХБ и может варьировать от минимальных проявлений /в случае простого необструктивного бронхита/ до выраженных проявлений /при гнойно-обструктивном ХБ/. В фазе ремиссии ХБ при объективном обследовании патологические симптомы со стороны органов дыхания, как правило, не определяются. В фазе обострения простого необструктивного ХБ обычно при аускультации выслушивается жесткое, бронховезикулярное дыхание и небольшое количество сухих хрипов на вдохе и выдохе, а симптомы интоксикации не выражены. При гнойно-обструктивном ХБ, наоборот, симптомы интоксикации /слабость, потливость, повышенная температура тела/ в сочетании с дыхательной недостаточностью выходят на первое место. В таких случаях аускультативно могут выявляться разнообразные феномены - ослабленное или жесткое дыхание, сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы, шум трения плевры.

Ранняя диагностика ХБ затруднена, поскольку многие курильщики не придают значение привычному кашлю и обращаются за медицинской помощью тогда, когда уже выражены признаки дыхательной недостаточности. Кроме того, согласно критериям ВОЗ, диагноз ХБ можно ставить в тех случаях, когда клиника ХБ продолжается не менее 2-х лет.

Классическими признаками ЭЛ являются: выраженная одышка, цианоз, бочкообразная грудная клетка, расширение и выбухание надключичных впадин, уменьшение дыхательной экскурсии легких, коробочный перкуторный звук над легкими, уменьшение границ сердечной тупости, ослабление дыхания.

Один из эффективных методов ранней диагностики различных нарушений дыхания, в том числе хронической бронхиальной обструкции - это исследование функции внешнего дыхания при помощи спирографического исследования. Нормальные величины легочных объемов и результатов спирометрических тестов представлены в таблице 5.

Таблица 5

ПОКАЗАТЕЛИ ВЕНТИЛЯЦИИ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ

*Частота дыхания /ЧД/ - 10-20 в 1 мин.;

*Дыхательный объем /ДО/ - 0,3-0,8 м /15-20% ЖЕЛ/;

*Минутный объем дыхания /МОД/ - 4-10 л/мин.;

*Резервный объем вдоха /Ровд/ - 1,2-1,5 л /50% ЖЕЛ/;

*Резервный объем выдоха /Ровыд/ - 1-1,5 л /30% ЖЕЛ/

*Должная жизненная емкость легких /ДЖЕЛ/ - 3-5 л;

*Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду /ОФВ1/

- более 65% от ЖЕЛ;

*Остаточный объем легких /ООЛ/ - 1-1,5 л

/20-30% от ЖЕЛ;

*Общая емкость легких /ОЕЛ - 5-7 л



Наиболее ценным методом функциональной диагностики легких служит анализ единичного форсированного выдоха, который называют форсированной жизненной емкостью легких /ФЖЕЛ/, который может быть меньше ЖЕЛ при медленном выдохе. Около 80% этого объема обследуемый выдыхает в течение 1 с. Это количество воздуха называют форсированным объемом выдоха /ФОВ1/. При обструктивной болезни легких, например при ХБ и ЭЛ, ФЖЕЛ уменьшена в связи с тем, что до того, как больной сделает полный выдох, дыхательные пути закрываются, ограничивая выдох. Кроме того, ФОВ1 заметно уменьшен, так же как и процентное отношение ФОВ/ФЖЕЛ. Причиной этому служит высокое сопротивление дыхательных путей, замедляющее скорость выдоха. В большинстве случаев одышка при физической нагрузке сопровождается снижением ОФВ1 до 50% от его нормальных величин, а стойкое снижение ОФВ1 < 25% закономерно ассоциируется с появлением одышки в состоянии покоя. Кроме замедления скорости воздушной струи, при ХБ и ЭЛ повышаются также ОЕЛ за счет ООЛ.

Выраженные проявления бронхообструктивного синдрома всегда ухудшают прогноз. Считается, что только около 30% больных ХБ и ЭЛ с выраженными нарушениями бронхиальной проходимости переживают 5-летний период наблюдения.

Данные рентгенологического исследования при ХБ малоинформативны. Обычно выявляется мелкосетчатый пневмосклероз, признаки легочной гипертензии /расширение крупных ветвей легочной артерии, гипертрофия правого желудочка/ и эмфиземы легких /большие, тотально светлые легкие, значительное обеднение легочного рисунка на периферии и в нижних отделах, низкое стояние диафрагмы/.

Более информативно при ХБ бронхографическое исследование, при которой можно выявить ряд характерных симптомов, в том числе деформацию стенок бронхов и отдифференцировать его от бронхоэктатической болезни.

Наиболее информативным исследованием при ХБ является бронхоскопия, позволяющая установить вид ХБ, оценить его выраженность и протяженность, провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями.

С помощью ЭКГ определяются характерные для хронических обструктивных заболеваний легких признаки гипертрофии правого желудочка.

В клинической практике наблюдаются различные сочетания ХБ и ЭЛ, определяющие особенности клинической картины и течения болезни. В настоящее время принято выделять два принципиально различных типа хронических обструктивных болезней легких - эмфизематозный /преобладание эмфиземы/ и бронхитический /преобладание бронхита/. Их клиническая характеристика представлена в таблице 6.

Таблица 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТИПОВ ХРОНИЧЕСКОЙ БРОНХООБСТРУКТИВНОЙ

ПАТОЛОГИИ

66

Преобладание эмфиземы. По своим морфологическим признакам ЭЛ преимущественно панацинарная. У пациентов данной категории ведущей жалобой выступает выраженная одышка с удлинением выдоха, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке и сопровождающаяся малопродуктивным кашлем. В акт дыхания вовлекается вспомогательная мускулатура, нередко для облегчения дыхательных экскурсий больной использует положение ортопноэ с наклоненным вперед туловищем, опершись руками о колени или край кровати. Шейные вены, набухающие в момент вдоха, быстро спадаются при выдохе. Перкуторный тон с коробочным оттенком, размеры сердечной тупости уменьшены или она вовсе не определяется. При аускультации - дыхание ослаблено, а в конце выдоха выслушиваются незвучные сухие хрипы высокого тембра. Общая емкость легких и остаточный объем повышены, жизненная емкость легких и объем форсированного выдоха - снижены. Рентгенологически определяется низкое стояние куполов диафрагмы, ослабление легочного рисунка по периферии, расширение ретростернального пространства. Клиническими особенностями этого типа патологии является сравнительно позднее развитие правожелудочковой декомпенсации и гиперкапнической дыхательной недостаточности, более редкое развитие эпизодов респираторной инфекции. Как уже было сказано, больных с таким типом патологии нередко называют “розовыми пыхтельщиками”. Симптомы болезни обычно появляются на 5-10 лет позже, чем при бронхитическом типе патологии, а больные умирают на 5-10 лет позже.

Преобладание бронхита. Для бронхитического типа патологии характерны более молодой возраст. Как правило, это заядлые курильщики, которых в течение многих лет беспокоит кашель с отхождением мокроты. Поначалу продуктивный кашель появляется только в зимнее время, однако с годами прогрессирует, становится практически постоянным. Возрастает частота, выраженность и продолжительность повторных обострений бронхолегочной инфекции. Нередко непосредственным поводом для обращения к врачу оказывается появившаяся одышка при небольшой физической нагрузке, когда при обследовании уже обнаруживаются выраженные признаки нарушения бронхиальной проходимости. В типичных случаях для больного характерны избыточная масса тела, выраженный цианоз слизистых оболочек и кожных покровов. Частота дыханий в условиях покоя обычно нормальная или слегка повышена, вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Перкуторный звук над легкими обычно не изменен, а перкуторная граница сердечной тупости смещена влево, указывая на гипертрофию левого желудочка. При аускультации выслушиваются сухие хрипы разного тембра, меняющиеся по локализации и интенсивности после покашливания или глубокого дыхания. При присоединении правожелудочковой декомпенсации на первый план в картине заболевания выходят цианоз и отечный синдром. В связи с этим, эту категорию больных нередко называют “синюшными одутловатиками” или “голубыми сопельщиками”, они часто подвержены повторным приступам острой дыхательной недостаточности. Рентгенологически у них положение и контуры диафрагмы обычные, отмечается усиление легочного рисунка, примущественно в базальных отделах легких, небольшое увеличение сердца. Характерным также является вторичный эритроцитоз с повышением гематокритного числа до 50% и выше, что представляет собой компенсаторный механизм, направленный на коррекцию хронической дыхательной недостаточности. Нередко клинически он проявляется упорными головными болями и чувством тяжести в глове. Выраженный эритроцитоз обуславливает повышение вязкости крови, что в свою очередь ведет к прогрессированию легочной гипертензии. При патологоанатомических исследованиях обычно обнаруживаются признаки выраженного эндобронхиального воспаления на уровне крупных и мелких бронхов, а сопутствующая ЭЛ, как правило центриацинарная, выражена незначительно.

Клиническая классификация ХБ, применяющаяся у нас в стране, представлена в таблице 7.

Таблица 7

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХБ

1.Формы:

* Простой

* Гнойный

* Обструктивный

* Гнойно-обструктивный

2.Течение болезни:

* Латентное

* С редкими обострениями

* С частыми обострениями

* Непрерывно-рецидивирующее течение

3.Фаза процесса:

* Обострение

* Ремиссия

4.Осложнения:

* Эмфизема легких

* Кровохарканье

*Дыхательная недостаточность

* Вторичная легочная гипертензия:

а/ транзиторная стадия

б/ стабильная стадия без недостаточности кровообращения

в/ стабильная стадия с недостаточностью кровообращения.

Вернемся к нашему пациенту и приведем данные дополнительных методов исследования.

Общ.ан.крови: эр.4,4х1012/л, Нв-170 г/л, лейк.-7,6х109/л, э.-2%, с.-62%, п.-6%, лимф.-26%, мон.-4%, СОЭ-24 мм/час. Общ.ан.мочи: без патологии. Анализ мокроты: слизисто-гнойного характера, при отстаивании делится на 2 слоя, при микроскопии - лейкоциты покрывают все поле зрения. Биохимия крови: без патологии. ЭКГ: правограмма, синусовый правильный ритм, выраженные изменения миокарда, признаки гипертрофии правого желудочка. Рентгеноскопия легких:усиление легочного рисунка в базальных отделах, признаки диффузного пневмосклероза, корни легких расширены с обеих сторон. Исследование функции внешнего дыхания: пиковая скорость выдоха составляет 60% от должной, жизненная емкость легких уменьшена, общая и остаточная емкости - увеличены.

С учетом данных дополнительного исследования и представленной выше клинической классификации ХБ, можно поставить клинический диагноз: Хронический гнойно-обструктивный бронхит в стадии обострения. Вторичная эмфизема легких. Диффузный пневмофиброз. Дыхательная недостаточность П ст. Легочно-сердечная недостаточность П ст.



ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися хроническим продуктивным кашлем и одышкой. Эти заболевания представлены в таблице 8.

Таблица 8

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

* Бронхиальная астма

* Бронхоэктатическая болезнь

* Диссеминированные заболевания легких

* Туберкулез легких

* Рак легких

* Заболевания сердца с легочной гипертензией

/митральные пороки сердца, дефект МЖП/

* Первичная легочная гипертензия

* Психоневроз

Сложна дифференциальная диагностика хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы, поскольку бронхиальная астма также входит в понятие “обструктивные болезни легких”. Основной отличительной особенностью бронхиальной астмы является обратимость бронхиальной обструкции /спонтанная или в результате лечения/. Основные дифференциально-диагностические признаки хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы представлены в таблице 9.

Таблица 9

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ

ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО

БРОНХИТА И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

     ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ      ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО          БРОНХИТА И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ



В большинстве случаев дифференциальный диагноз ХБ с ограниченными /бронхоэктатическая болезнь, очаговые формы туберкулеза легких, рак легких/ и диффузными заболеваниями органов дыхания /пневмокониозы, саркоидоз, системные заболевания соединительной ткани и др./ основывается на данных соответствующей рентгенологической картины и проводится методом исключения. В затруднительных случаях проводят специальные рентгенологические методы - томографию легких или бронхографию, а также бронхофиброскопию, являющуюся наиболее информативным методом.

Заболевания сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией сопровождаются соответствующей физикальной симптоматикой, признаками венозного застоя в легких, снижением сократительной функции левого желудочка, которые при ХБ не наблюдаются.

Психоневроз может сопровождаться навязчивым кашлем без признаков поражения органов дыхания. Одышка, часто ощущаемая больными с истерическим неврозом, характеризуется ими как чувство нехватки воздуха, не связана с физической нагрузкой и не сопровождается вентиляционными нарушениями.



ЛЕЧЕНИЕ

Рациональная терапия при ХБ и ЭЛ проводится в зависимости от выраженности бронхиальной обструкции и функционального состояния аппарата внешнего дыхания. Лечение проводится индивидуально с учетом формы, фазы, течения болезни, предполагает возможность обратимости бронхолегочных патологических изменений, должно начинаться в возможно более ранние сроки и должно быть непрерывным. Основные принципы лечения гнойного ХБ представлены в таблице 10.

Таблица 10

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОГО ХБ

1.Устранение этиологических факторов ХБ

2.Антибактериальная терапия, включая эндобронхиальное

введение лекарств

3.Улучшение дренажной функции бронхов:

*Отхаркивающие

*Бронходилататоры

*Позиционный дренаж, массаж грудной клетки

*Фитотерапия

4.Дезинтоксикационная терапия

5.Гепаринотерапия

6.Оксигенотерапия

7.Лечение легочной гипертензии

8.Иммунокоррегирующая терапия

9.Физиотерапия, лечебная физкультура, дыхательная

гимнастика

10.Санаторно-курортное лечение /в стадии ремиссии/.

Прекращение курения - обязательное условие успешного лечения, направленного на профилактику развития и прогрессирования бронхообструктивного синдрома, особенно на ранних стадиях заболевания. Однако прекращение курения - трудно осуществимая задача. Даже после осуществления специальных программ борьбы с курением, частота рецидивов в течение 1 года достигает 80%. Для достижения даже такого ограниченного успеха программ борьбы с курением должны учитываться факторы, учитывающие привычку к курению, такие как стереотипы поведения, влияние окружающей среды, а для многих - и химическая зависимость. Использование никотиновых жвачек и дермальных пластырей может быть полезной дополнительной мерой для некоторых больных, страдающих зависимостью от никотина. Некоторым больным может быть также назначено лечение, направленное на развитие отвращения к никотину. Например, клонидин, применяемый внутрь или трансдермально, может уменьшить никотиновую зависимость. Гипноз, “кодирование”, акупунктура или лазеротерапия, по нашему мнению, имеют успех в большей степени коммерческий, нежели терапевтический.

Большое значение придается исключению или максимальному ограничению контактов больного с профессиональными или бытовыми поллютантами, к числу которых относятся прежде всего аэрозоли - дезодоранты, лаки для волос, инсектициды. Известно, в частности, что применение лака для волос в аэрозоле способно вызывать бронхообструкцию даже у лиц с интактной бронхолегочной системой.

Клинические признаки бронхолегочной инфекции служат показанием для назначения антибиотиков. Поскольку наиболее часто в периоды обострения из мокроты чаще всего высеваются гемофильная палочка и пневмококки, обычно назначается ампициллин или тетрациклин в течение 10-14 дней в обычной дозировке. Очень эффективен также ципрофлоксацин /Ципробай - 250-500 мг внутрь/, который, в отличие от других антибиотиков не ингибирует мукоцилиарный клиренс, нарушение которого является одним их патогенетических механизмов развития ХБ.

В случаях гнойно-обструктивного ХБ, при отсутствии достаточного эффекта от приема антибиотиков, часто применяется эндобронхиальная санация. Она может производиться путем эндотрахеальных вливаний или во время фибробронхоскопии. Наиболее часто ее производят с помощью гортанного шприца или резинового катетера, вливая лекарственную смесь непосредственно в трахею. Сначала вводят 30-50 мл теплого /37?С/ физраствора, а после откашливания мокроты вводят либо раствор фурациллина 1:5000 /небольшими порциями по 3-5 мл во время вдоха, всего 50-100 мл/, либо 0,5% раствор диоксидина, либо 3-5 мл разведенного антибиотика.

Пациентам с явлениями бронхиальной гиперсекреции безусловно показан бронхолегочный дренаж. Для разжижения мокроты широко используются различные отхаркивающие средства, основные группы которых представлены в таблице 11.

Таблица 11

ЛЕЧЕНИЕ ОТХАРКИВАЮЩИМИ СРЕДСТВАМИ

1.Средства, стимулирующие отхаркивание

*Рефлекторно действующие фитопрепараты /настой травы термопсиса, настой корня ипекакуаны, корень солодки, корень алтея, глицирам, мукалтин и др./

*Препараты резорбтивного действия /3% р-р калия йодида, трава чабреца, пертуссин, терпингидрат, нашатырно-анисовые капли, настойка эвкалипта/

2.Муколитические препараты

*Протеолитические ферменты /трипсин, химотрипсин,

химопсин, дезоксирибонуклеаза для ингаляций/

*Аминокислоты с SH-группой /ацетилцистеин, карбоцистеин/

*Мукорегуляторы /бромгексин, амброксол, лазольван-ретард/

3.Регидратанты слизистого секрета /щелочные минеральные воды, натрия гидрокарбонат в виде ингаляций/



Рефлекторно действующие препараты при приеме внутрь раздражают рецепторы желудка, что рефлекторно раздражает центр блуждающего нерва в продолговатом мозге. Это сопровождается увеличением секреции слизистых желез бронхов и усилением перистальтики бронхов. Поскольку действие этих препаратов непродолжительное, а повышение разовой дозы вызывает рвоту, необходимы частые /каждые 2 часа/ приемы оптимальных доз.

Препараты резорбтивного действия, всасываясь в ЖКТ, затем выделяются слизистой оболочкой бронхов, увеличивая бронхиальную секрецию, разжижая мокроту и облегчая отхаркивание.

Муколитические препараты обладают способностью разжижать мокроту, влияя на ее физико-химические свойства. Следует помнить, что лечение протеолитическими ферментами нередко сопровождается такими побочными реакциями как бронхоспазм и аллергические реакции.

Одной из новых генераций муколитических препаратов являются мукорегуляторы, которые влияют не только на бронхиальный секрет. но и на синтез гликопротеидов эпителием бронхов, усиливая синтез сурфактанта. Один из таких препаратов - бромгексин /бисольвон/, вызывает деполимеризацию мукополисахаридных фибрилл мокроты, регенерацию реснитчатых клеток мерцательного эпителия, оказывает секретомоторное действие и стимулирует выработку сурфактанта. Еще один препарат - амброксол /ласольван/, является метаболитом бромгексина и обладает сходным действием. Эти препараты применяются как внутрь в таблетках или каплях, так и парентерально, а также используются для ингаляций и считаются лучшими отхаркивающими средствами.

Если кашлевой механизм неэффективен или больной изнурен мучительным кашлем, весьма эффективен постуральный /позиционный/ дренаж и массаж грудной клетки.

Важнейший раздел лечения хронического обструктивного бронхита - применение бронхорасширяющих препаратов.

Основные бронходилататоры представлены в таблице 12.

Метилксантины /эуфиллин, теофиллин/ ингибируют фосфодиэстеразу и аденозиновые рецепторы бронхов, способствуя накоплению цАМФ и вызывая бронходилатацию. Кроме бронходилатирующего действия, эти препараты также снижают давление в легочной артерии, стимулируют мукоцилиарный клиренс, стимулируют продукцию глюкокортикоидов надпочечниками и оказывают слабый диуретический эффект.



Таблица 12

БРОНХОРАСШИРЯЮЩИЕ СРЕДСТВА

1.Метилксантины /эуфиллин - 2,4% р-р 10 мл в 10 мл физр-ра

в/в медленно или кап.; в таблетках по 0,15 г 3-4 раза в день/;

2.Симпатомиметики:

* Неселективные /эфедрин - по 0,025 г 3 раза в день /;

* Селективные ?2-адреностимуляторы /сальбутамол,

тербуталин, вентолин, астмопент, беротек в дозированных

аэрозолях - по 1-2 ингаляции 3-4 раза в день/;

3.Холинолитики:

* Неселективные /атропин, платифиллин/;

* Атровент /в виде дозированного аэрозоля по 2 вдоха

каждые 6-8 часов/

4.Комбинированные:

*Беродуал /комбинация беротека и атровента - по 1-2

ингаляции 3-4 раза в день/;

* Теофедрин /1/2 таб. 2-3 раза в день, бронхолитин - по 1

стол.ложке 4 раза в день/



Симпатомиметики стимулируют ?-адренорецепторы, что сопровождается увеличением активности аденилциклазы, накоплением цАМФ и бронхорасширяющим эффектом. Назначение неселективных препаратов /эфедрин, бронхолитин и др./ ограничивают их побочные эффекты, такие как тахикардия и другие нарушения ритма, артериальная гипертензия. В этом плане имеют значительное преимущество и значительно более широко используются селективные ?2-адреностимуляторы /сальбутамол, вентолин, тербуталин и др./.

Из холинолитиков в последнее время наибольшее применение получил атровент в виде дозированного аэрозоля /по 2 ингаляции каждые 6-8 часов/, практически лишенный побочных эффектов.

Роль и место глюкокортикоидов в комплексной терапии больных ХБ и ЭЛ на сегодняшний день окончательно не определены. У некоторых больных /примерно у 10-20%/ их применение дает быстрый и выраженный противовоспалительный и бронходилатирующий эффект. В первую очередь, это больные, у которых в мокроте или периферической крови обнаруживается эозинофилия. Общие правила назначения глюкокортикоидов следующие: 1/.препараты назначаются лишь в тех случаях, когда неэффективны бронходилататоры; 2/.начальная доза стероидов в перерасчете на преднизолон составляет 30 мг/сутки /1 раз в день утром/; 3/.эффективность лечения контролируется спирометрическими показателями и показателями газового состава крови /при отсутствии их отчетливой положительной динамики лечение прекращается/; 4/.после достижения клинико-функционального улучшения доза препарата уменьшается до минимально возможной, способной поддерживать достигнутый эффект.

Таблица 13

СХЕМА ФАРМАКОТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ

ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

СХЕМА ФАРМАКОТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ       ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ



Схема последовательного назначения бронходилататоров и глюкокортикоидов при обструктивных заболеваниях легких представлена в таблице 13.

Основными показаниями для назначения гепарина при ХБ являются: наличие обратимой бронхиальной обструкции, легочной гипертензии, дыхательной недостаточности, активного воспаления в бронхах, значительное повышение вязкости мокроты. Назначаемый в дозе 5-10 тыс.ЕД 2-3 раза в день под кожу живота гепарин предупреждает дегрануляцию тучных клеток, повышает активность альвеолярных макрофагов, оказывает противовоспалительное, антитоксическое, диуретическое действие и способствует снижению легочной гипрертензии.

С дезинтоксикационной целью в периоды обострения гнойно-обструктивного ХБ рекомендуется обильное питье /щелочные минеральные воды, клюквенный морс, отвары шиповника, липовый чай/, а также внутривенное капельное 5% р-ра глюкозы или физиологического раствора.

В тех случаях, когда у больных ХБ и ЭЛ формируется стойкая и выраженная гипоксемия и присоединяется декомпенсированное легочное сердце, показана длительная кислородная терапия, позволяющая повысить толерантность к физическим нагрузкам, снизить давление в малом круге кровообращения, уменьшить явления правожелудочковой недостаточности. Поскольку у значительной части больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких /особенно при преобладании ХБ/ отмечается стойкая гипоксемия в ночные часы, особое значение приобретает ночная кислородотерапия.

С целью уменьшения симптомов легочной гипертензии рекомендуется назначение антагонистов кальция /коринфар, кордафен/, нитраты /нитросорбид - по 20 мг 4 раза в день в течение 3-4 недель/, молсидомин /корватон/.

С целью улучшения функционирования системы местной бронхопульмональной защиты, после предварительного изучения иммунного статуса и определения чувствительности к иммуномодуляторам, проводится иммунокоррегирующая терапия. В зависимости от чувствительности in vitro, назначается левамизол /по 150 мг в день в течение 2-3 дней с последующим 4-дневным перерывом на протяжении 2-3 месяцев/, препараты тимуса /Т-активин, тималин/, нуклеинат натрия /по 0,2 г 3 раза в день в течение 2-4 недель/. Иммунокоррегирующими свойствами обладают также УФО /ультрафиолетовове облучение крови/, лазерное облучение крови, плазмаферез. Используются также средства, повышающие неспецифическую резистентность организма - экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, пантокрина, эхинацеи.

Физиотерапевтические методы лечения включают в себя ингаляционную аэрозольтерапию, УВЧ-терапию, индуктотермию, микроволновую терапию.

Обязательно проводится лечебная физкультура, включающая дренажные упражнения и различные виды дыхательной гимнастики.

Санаторно-курортное лечение является обязательным компонентом комплексного лечения и проводится в стадии ремиссии при осутствии явлений дыхательной недостаточности на курортах Южного берега Крыма, Анапы, Геленджика, Кисловодска и др.

Прежде чем закончить лекцию по ХОЗЛ, назначим конкретное лечение разбираемому нами больному:

1.При поступлении:

* Постельный режим;

* Стол N10;

* Обильное щелочное питье;

* Позиционный дренаж;

* Ampicillini-Na - по 0,5 г в/м 4 раза в день в течение 10-14

дней;

* Sol.Strophantini 0,05% - 0,5

Sol.Euphyllini 2,4% - 10,0

Sol. Lasyx - 2,0

Sol.Kalii chloridi 4% - 20,0

Sol.Natrii hydrochloridi 0,9% - 400,0 в/в капельно 1 раз в день

N5-7;

* Heparini - 5000 ЕД 2 раза в день под кожу живота;

* Bromgexini - по 2 таб. 3 раза в день;

2.При улучшении состояния /уменьшение продуктивного кашля и одышки, симптомов интоксикации, нормализация температуры, исчезновение отеков и уменьшение в размерах печени/:

* Сальбутамол или атровент - по 1 ингаляции 3 раза в день;

* Бромгексин - по 1 таб. 3 раза в день;

* Фуросемид - по 1 таб. 2 раза в неделю по утрам;

* Нуклеинат натрия - по 0,2 г 3 раза в день;

* Массаж грудной клетки;

* Лечебная физкультура, дыхательная гимнастика;

3.После достижения ремиссии:

* Длительная фитотерапия комплексами лекарственных трав с разными механизмами действия - антисептическим, противовоспалительным, отхаркивающим, бронхолитическим;

* Изменение характера работы, полный отказ от курения;

* Санаторно-курортное лечение на южном берегу Крыма;

* Длительная лечебная физкультура.
<< | >>
Источник: В.Г. Передерий, С.М. Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням. 1998

Еще по теме ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ /ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ И ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ/:

  1. Хронический бронхит и эмфизема легких
  2. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ И ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ
  3. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ, ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ И БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ
  4. Хронические обструктивные заболевания легких
  5. Хронические обструктивные заболевания легких.
  6. Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ)
  7. Хроническое обструктивное заболевание легких
  8. Хронические обструктивные заболевания легких
  9. Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ)
  10. Хронические диффузные воспалительные заболевания легких. Бронхиальная астма. Рак легких. Пневмокониозы
  11. Хроническая обструктивная болезнь легких
  12. БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ. ХРОНИЧЕСКИЕ ДИФФУЗНЫЕ АСТМА. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ. РАК ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ. БРОНХИАЛЬНАЯ ЛЕГКОГО
  13. Кахексия при хронической обструктивной болезни легких.
  14. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
  15. 1.2. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
  16. Методы раннего активного выявления хронических обструктивных болезней легких
  17. Хронические неспецифические заболевания легких
  18. Хронические диффузные воспалительные заболевания легких