<<
>>

Ведение на дому пациентов с запущенными формами злокачественных новообразований

Общепрактикующему врачу приходится решать эту трудную клиническую задачу со многими неизвестными, поскольку помимо симптомокомплексов, обусловленных опухолевым ростом, приходится учитывать паранеопластические процессы, «вторые болезни», индуцированные активными методами лечения, обострение существовавших ранее хронических болезней.
Главный организационный принцип в ведении таких больных - не рассматривать их как некурабельных, а в полной мере использовать весь арсенал современной медицины, включающий хирургическую коррекцию опухолевых стенозов путем паллиативных операций, ликвидацию гнойных осложнений, симптоматическую терапию. Для этого больной запущенными формами рака должен получать своевременные консультации онколога, хирурга, гематолога, невропатолога и других специалистов.

Режим больного щадящий, однако пока нет кахексии рекомендуются прогулки и посильный труд по дому.

Диета разнообразная, набор продуктов обычный. Не существует алиментарных факторов, ускоряющих рост опухоли. Мнение о возможности продлить жизнь при раке, питаясь черной и красной икрой, барсучьим жиром, грецкими и земляными орехами, гранатами, ошибочно. Ограничения в питании проявляются при стенозах пищевода, желудка. Тогда используется протертая, полужидкая и жидкая пища. С целью устранения полигиповитаминоза показано назначение аскорбиновой, никотиновой кислоты, витаминов Вр В2, В6, лучше перорально в виде комплексных препаратов (декамевит, аэровит, генде-вит и др.). Кахексия - показание к назначению белковых добавок, препарата «мегеис» по I табл. (160 мг) 3 раза в день, до 4-6 нед.

Некоторые симптомы требуют специального лечения.

¦ При появлении лихорадки надо исходить из того, что она может быть вызвана двумя основными причинами. При распаде опухолевых узлов температура повышается, как правило, по вечерам, не сопровождается ознобом и проливными потами, относительно легко переносится. Опухолевая прогрессия с резорбцией пирогенов чаще, чем при других локализациях опухоли, приводит к высокой лихорадке при гипернефроме, раке толстого кишечника. Вторая частая причина лихорадки - параканкрозное бактериальное воспаление. Наиболее показательным в этом плане является параканкрозный пневмонит при раке легкого, вторичные пневмонии на фоне снижения иммунитета с широким спектром возбудителей.

¦ При параканкрозном бактериальном воспалительном процессе эффективны антибиотики широкого спектра действия - макролиды, цефалоспорины. Лихорадка, вызванная резорбцией опухолевых пирогенов, купируется ацетилсалициловой кислотой,амидопирином, индометацином в таблетках, инъекциями реопирина, анальгина, амидопирина в чистом виде или в составе литических смесей.

¦ Анемия. При опухолевых заболеваниях возникают железодефицитные, витамин В12-дефицитная,гемолитические анемии. Наиболее частая причина железодефицитной анемии - рецидивирующие малые кровотечения из пораженных опухолью желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, гениталий у женщин. Витамин В|2-дефицитная анемия обусловлена раком желудка. Нередко она развивается в отдаленные сроки после экстирпации или субтотальной резекции желудка. Гемолитические и апластические анемии, парциальная красноклеточная аплазия при раке встречаются редко.
Уточнение природы анемии при раке проводится по общим принципам (см. раздел «Анемии»). Учитываются клиника,данные анализа крови с обязательным подсчетом эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, определением цветового показателя, осмотической стойкости эритроцитов, реакции Кумбса.

Лечение анемий при раке определяется их природой. При хронической железодефицитной анемии показаны ферроплекс, феррокаль, феррум лек, фер-роградумет, тардиферон, несколько переливаний эритроцитарной массы. При витамин В|2-дефицит-ной анемии используется витамин В12, при гемолитической - глюкокортикостероиды. Опасения некоторых врачей, что витамин В12 и глюкокортикостероиды увеличивают темпы опухолевой прогрессии, не оправданы.

¦ Сердечная недостаточность. Метастатические и (значительно реже) первичные опухоли сердца, как правило, сочетаются с опухолевым поражением перикарда. Клиника характеризуется одышкой,аритмиями, гепатомегалией, отеками. ЭКГ - низкий вольтаж, очаговая симптоматика, аритмии и блокады. Ультразвуковое исследование - свободная жидкость в перикарде. Лечение аритмий, сердечной недостаточности по синдромному признаку. Иногда приходится прибегать к повторным пункциям перикарда с введением цитостатиков. Параканкрозный плеврит и асцит характеризуются «неисчерпаемостью» экссудата. В лечении используются диуретики,антиальдостероновые препараты, повторные пункции с введением цитостатиков.

Таблица



¦ Купирование болевого синдрома. Боли у онкологических больных не всегда обусловлены опухолевой инфильтрацией нервных окончаний в полых органах, корешковым синдромом при поражении позвоночника, канцероматозом плевры, брюшины, первичными опухолями и метастазами в костях. Частыми причинами болей являются паранеопластические синдромы (остео- и артропатии, дерматомиозит, тромбофлебиты, плевриты), неспецифические осложнения и последствия активного лечения (реактивные плеврит, медиастенит, перфорация полых органов, опоясывающий лишай, лекарственные гастродуоденальные язвы, лучевой эзофагит, лучевые циститы, проктиты, невриты). Наконец, в ряде случаев боли связаны с сопутствующей патологией -обострением ишемической и гипертонической болезни, язвенной болезни, панкреатита, холецистита, остеохондроза позвоночника.

Приступая к купированию болей, врачу надо разобраться в их природе, четко отграничить собственно «опухолевые» боли от болей, вызванных осложнениями химиотерапии и хирургических вмешательств, сопутствующими болезнями.

Используются следующие методики купирования болевого синдрома:

• гомеопатические методы;

• классическая акупунктура;

• фармакопунктура - введение микродоз ненаркотических анальгетиков (трамала, анальгина,баралгина), местных анестетиков (лидокаина,бупивокаина) в классические точки акупунктуры, соответствующие триггерные зоны;

• аурикулярная акупунктура;

• лечебный массаж (сегментарный, точечный,вакуумный);

• рефлексотерапия в сочетании с психотропными средствами;

• физиотерапевтические процедуры, КВЧ-терапия, рентгенотерапия;

• блокады (эпидуральная, эпиплевральная, проводниковая);

• фармакотерапия (анальгетики, седативные препараты, противовоспалительные средства, в т.ч.глюкокортикостероиды, наркотические препараты).

В терминальной стадии рака при выраженном болевом синдроме, обусловленном основным заболеванием, с целью купирования болей не следует сразу назначать наркотические анальгетики. Нередко удается добиться успеха при использовании ненаркотических анальгетиков: ацетилсалициловой кислоты, амидопирина, анальгина, бутадиона, индомета-цина, вольтарена, бруфена, спазгана, тригана, мак-сигана - в чистом виде или в сочетании с малыми дозами транквилизаторов или амитриптилина. При неэффективности ненаркотических анальгетиков приходится назначать наркотики, вначале в виде пероральных форм опиатов или опиатов в свечах, затем парентерально. Дозы промедола, омнопона, морфина, пентазоцина, бупренорфина, нубаина, морадо-ла индивидуализируются с учетом длительности обезболивающего действия и переносимости препарата.

Системная энзимотерапия. Вобэнзим по 3-4 драже 2 раза в день, 8 нед., 3-4 курса с перерывами в 1,5-2 мес. улучшает переносимость комплексной терапии злокачественных новообразований.

Приемлем любой способ, купирующий боль у онкологического больного в терминальной стадии.

При нестерпимых болях, обусловленных злокачественными новообразованиями органов брюшной полости и малого таза, используется эпидуральная анестезия. Через катетер, проведенный в эпидуральное пространство, 1 раз в сутки вводится 0,1-0,3 мл 1 % раствора морфина в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Анальгетическая лестница

¦ Боль минимальная - ненаркотические анальгетики (парацетамол, аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты). Например, парацетамол по 500 мг (1 табл.) через 4-6 ч, аспирин по 500 мг (1 табл.) через 4-6 ч, ибупрофен по 400 мг (2 табл. по 200 мг) через 6 ч, напроксен по 500 мг (1 табл.) 2 раза в день.

¦ Боль умеренная - кодеин по 15-30 мг (1-2 табл.) через 4-6 ч, трамал (трамадол) по 50 мг (1 табл.) через 6-8 ч либо в свечах по 100 мг 2 раза а сутки.

¦ Боль сильная - морфин 1 % -1 мл парентерально через 8-6-4 ч или эквивалентные дозы бупренорфина, пентазоцина и др.

NB:

• при сдавлении нервных стволов: глюкокортикостероиды в средних дозах, блокады;

• при сильной головной боли: дексаметазон 4-12 мг/сут;

• при дизестезии - амитриптилин (таблетки по 25 мг) по 12,5-25 мг 2-3 раза в день, коаксил по 300 мг 3 раза вдень, феназепам по 1 табл. (0,5-1 мг) на ночь.
<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология. 2001

Еще по теме Ведение на дому пациентов с запущенными формами злокачественных новообразований:

  1. Профилактика злокачественных новообразований
  2. ГЛАВА 28 СЕСТРИНСКИЙ УХОД ЗА ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫМ ПАЦИЕНТОМ В СТАЦИОНАРЕ И НА ДОМУ
  3. Злокачественные новообразования
  4. Боли при злокачественных новообразованиях
  5. КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
  6. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ У ДЕТЕЙ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ
  7. ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
  8. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПЕРВИЧНО МНОЖЕСТВЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ НА ТЕРРИТОРИИ АЛТАЙСКОГО КРАЯ
  9. АССОЦИИРОВАННЫЕ С ВОЗРАСТОМ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
  10. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПЛЕВРОЛЕГОЧНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ (ВОЗ, 1977)
  11. Иммунный статус у больных злокачественными новообразованиями гепатобилиарной системы на фоне хронического описторхоза
  12. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УЩЕРБ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ СМЕРТНОСТЬЮ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
  13. ЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОТКАЗЕ ОТ КУРЕНИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
  14. ПАТОЛОГИЯ КЛЕТОК КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА. ЛИМФОИДНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ. МИЕЛОИДНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ. МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ. НОВООБРАЗОВАНИЯ ГИСТИОЦИТАРНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
  15. Особенности состава ДНК - связанных липидов гепатоцитов у больных злокачественными новообразованиями гепатобилиарной системы на фоне хронического описторхоза
  16. Тактика ведения пациентов с ФП
  17. Ведение пациента
  18. Ведение пациента