Запись на прием к врачу

Ведение пациента

Цель лечения: излечение пациента или достижение многолетней ремиссии. Задачи:

• эрадикация инфекции;

• синдромная терапия;

• реабилитационная терапия.

Организация лечения

Показания к экстренной госпитализации.
Ги

перпиретическая лихорадка. Острая сердечная недостаточность. Острая почечная недостаточность. Тромбоэмболии. Пациенты госпитализируются в кардиологическое или терапевтическое отделение.

Показания к плановой госпитализации. Врач первого контакта в силу сложности нозологического диагноза инфекционного эндокардита в начале болезни не всегда может поставить безошибочный диагноз. Разумно ограничить его задачу тщательным анализом анамнеза и статуса, выделением ведущего симптома, реализацией основных положений дифференциального диагноза по ведущему симптому «лихорадка» (посевы крови, алгоритм дифференциального диагноза по изложенной выше схеме). Госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделение.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• инфекционный эндокардит - серьезное заболевание, требующее длительного стационарного лечения;

• в ряде случаев пациенты с инфекционным эндокардитом подвергаются хирургическому вмешательству.

Лекарственная терапия

Пока возбудитель не выделен, назначается калиевая или натриевая соль бензилпенициллина в дозе 10-40 млн. ЕД/сут, или гентамицин в дозе 240-320 мг/сут, или кефзол в дозе 4-10 г/сут. Если удалось выделить возбудителя, лечебная тактика меняется (см. табл. 42).

При отрицательных результатах посева крови назначается антибиотикотерапия в начальном варианте до 4-6 нед. или следует воспользоваться рекомендацией B.C. Смоленского с соавт., разработавших алгоритм смены антибиотиков в зависимости от результатов терапии.

Таблица



При резистентности к традиционной антибиотикотерапии целесообразно применять новые антибиотики. Есть данные об эффективности пеницилли-нов третьего поколения - пиперациллина, азлоцил-лина, мезлоциллина в суточной дозе 6-8 г/сут, допустимо увеличение дозы до 12-18 г/сут. Аминоглико-зиды третьего поколения - тобрамицин, амикацин -в средних дозах 1,5-2 г/сут менее токсичны, чем мо-номицин, канамицин. Цефалоспорины второго поколения - цефаклор 1-2 г/сут, цефамандол 4-12 г/сут, цефотаксим (клафоран) 4-12 г/сут, и третьего поколения - цефоперазон 6 г/сут, кетоцеф 8 г/сут, мокса-лактам 6 г/сут, цефодроксил 1-2 г/сут. Во избежание грибковой суперинфекции целесообразно 1 раз в неделю вводить внутривенно капельно амфоте-рицин В в дозе 50 тыс. ЕД.

Другие направления в лечении

• Пассивная иммунотерапия заключается в назначении гетерогенного лошадиного антитоксическо-антибактериального антистафилококкового глобулина по 20 АЕ на 1 кг массы тела больного 1 раз в день в течение 8-10 дней.

• Антикоагулянтная терапия. Средняя суточная доза гепарина 24-30 тыс. ЕД, при тяжелом тромбо геморрагическом синдроме до 80 тыс. ЕД. Препарат вводится внутривенно капельно непрерывно или через 1-2 ч под контролем коагулограммы (проба Ли-Уайта, фибриноген, фибринолиз). Лечение гепарином продолжается 5-8 дней, в отдельных случаях до 3-4 нед. Если доза не превышает 30 тыс. ЕД/сут, отменить препарат можно сразу (В.Г. Бочоришвили).Критерием завершения гепаринотерапии является ликвидация общей интоксикации.

• Экстракорпоральные методы детоксикации.Плазмаферез, гемосорбция, лимфосорбция, ультрафиолетовое или лазерное облучение крови больно

Таблица



го, подключение свиной селезенки. Переливание свежегепаринизированной крови от 500 до 1000 мл в день, 3-4 дня подряд.

• Гпююкортикостероиды в средних дозах (20-40 мг/сут преднизолона) показаны при присоединении токсико-аллергических и иммунных синдромов (гепатит, нефрит, артрит, миокардит и др.). Дозы резко увеличиваются при угрозе развития септического шока, аллергических реакциях на антибиотики в виде синдрома Лайелла, генерализованных кожных высыпаниях с зудом. При гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом - индометацин, вольтарен, курантил в средних дозах длительно, до 3-6 мес.

• Сердечная недостаточность лечится по общим принципам. Для предупреждения повышенной адгезии и агрегации тромбоцитов (тромбогеморрагический синдром) используются реополиглюкин, гепарин. С целью коррекции гипопротеинемии и анемии иногда приходится переливать нативную плазму, альвезин «Новый», эритроцитарную массу.

• Лечение осложнений.
Тромбоэмболии лечатся стрептокиназои, фибринолизином, гепарином.

Показания к хирургическому лечению:

• деструкция аортального, митрального, трикуспидального клапана;

• вегетации на створках клапанов; абсцессы фиброзного кольца, абсцессы сердца;

• инфекционный эндокардит клапанных протезов;

• артериальные тромбоэмболии;

• отсутствие эффекта от адекватной антибиотикотерапии, проводимой в течение 3 нед.

Реабилитационная терапия

Наблюдение за больным проводится при консультации кардиолога. В течение первого года кратность осмотров - не реже одного раза в квартал. В динамике - анализ крови, мочи, острофазовые показатели, посев крови. При появлении признаков активизации септического процесса - госпитализация. Мы не разделяем точки зрения некоторых авторов (О.М. Буткевич и др.) о необходимости профилактически, при отсутствии какой-либо симптоматики, 1-2 раза в год проводить лечение антибиотиком, обусловившим эффект лечения. Это положение представляется спорным, поскольку не доказана роль антибиотиков в профилактике рецидивов болезни.

До и после инвазивных медицинских манипуляций и малых хирургических вмешательств (экстракция зуба, бронхо-и цистоскопия, удаление полипов шейки матки и др.) лицам, перенесшим инфекционный эндокардит, и пациентам группы риска (см. выше, раздел «Этиология. Факторы риска») необходимо ввести антибиотики: за 30 мин до вмешательства один из полусинтетических пенициллинов (ампициллин, окса-циллин, ампиокс 1 г внутримышечно) или гентамицин в дозе 80 мг. После вмешательства антибиотики в указанных дозах вводятся дважды с интервалом в 8 ч.

Санаторно-курортное лечение возможно после излечения инфекционного эндокардита, при наличии резидуальных изменений внутренних органов. Аортальная недостаточность с хронической сердечной недостаточностью не выше 1 ф. кл. - показание к направлению больного на бальнеологические курорты (Кисловодск, Сочи-Мацеста и др.). При хроническом гломерулонефрите вне обострения - Ялта, Байрам-Али.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособности. Ликвидация основных проявлений болезни, отрицательные результаты посева крови (не менее трех раз), активность воспалительного процесса 0 или 1 степени, компенсация функции сердца, почек. Средние сроки трудопотерь - не менее 2-3 мес, при сохраняющейся активности септического процесса - до 4-5 мес.

• Медико-социальная экспертиза. Основанием для представления больного на МСЭК являются:затяжное течение септического процесса, кардит, гломерулонефрит с тяжелым течением, выраженной сердечной и почечной недостаточностью; последствия тромбозов и эмболии сосудов головного мозга (гемипарезы, афазия и др.), рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 42) лица с бактериальным эндокардитом, сопровождающимся расстройством общего кровообращения 2-3 ст., считаются негодными для несения военной службы, при недостаточности кровообращения 1 ст. - ограниченно годными. Если признаки нарушения общего кровообращения отсутствуют, вопрос о годности к военной службе решается индивидуально военно-врачебной комиссией.

• Предварительные и периодические медицинские осмотры. Согласно Перечню общих медицинских противопоказаний (п. 9) лицам, страдающим инфекционным эндокардитом с недостаточностью кровообращения, противопоказан допуск к работе в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами.

Периодическим медицинским осмотрам подлежат лица, перенесшие инфекционный эндокардит, без признаков недостаточности кровообращения, работающие в контакте с неорганическими соединениями азота (1.1.), альдегидами (1.2.), аминами и амидами органических кислот (1.4,), бором (1.6.), галогенами (1.7.), кадмием (1.9.), кетонами (1.11.), органическими кислотами (1.12.), кобальтом (1.13.), кремнием (1.14.), мышьяком (1.18.), перекисями (1.21.), ртутью (1.24.), свинцом (1.25.), серой (1.27.), спиртами (1.28.), углеводородами (1.33.), фенолами (1.37.), фосфором (1.38.), цианистыми соединениями (1.41.), эфирами (1.43.), пестицидами (2.2.), смолами, лаками, клеями (2.4.), нефтью, бензином (2.5.), удобрениями (2.6.), антибиотиками (2.7.1.), промышленными аэрозолями (3.).
Онлайн консультация врача
<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология. 2001

Еще по теме Ведение пациента:

  1. Тактика ведения пациентов с ФП
  2. Ведение пациента
  3. Ведение пациента
  4. Ведение пациента
  5. Ведение пациента
  6. Ведение пациента
  7. Ведение пациента
  8. Ведение пациента
  9. Ведение пациента
  10. Ведение пациента
  11. Ведение пациента
  12. Ведение пациента