Ведение пациента

Цель лечения: строгая компенсация СД, т.е. поддержание нормального или близкого к нормальному уровня глюкозы в крови в течение длительного времени, сохранение удовлетворительного качества жизни пациента.

Задачи:

• купирование неотложных состояний;

• компенсация углеводного обмена;

• компенсация других видов обмена;

• лечение органной патологии, макро- и микроангиопатий.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

Диабетический кетоацидоз развивается при лечении неадекватно малыми дозами инсулина, избыточном употреблении углеводов, жиров, голодании, инфекциях и интоксикациях, во время беременности и родов. Иногда диагноз сахарного диабета впервые устанавливается по наличию симптомов кето-ацидоза (при поздней обращаемости, неправильной трактовке врачом первого контакта клинической симптоматологии диабета).

Симптоматика развивается постепенно, в течение часов и дней. Нарастают слабость, головная боль, снижается аппетит, усиливаются сухость во рту, жажда, появляются тошнота, рвота, разлитые боли в животе, судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Кожа сухая, бледная. Гипотония глазных яблок. Запах ацетона изо рта. Тахикардия. Гипотония. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненен во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В крови: лейкоцитоз, гипергликемия. Гликозурия, ацетонурия.

Если лечение своевременно не начато, симптоматика меняется. Рвота становится многократной, не облегчает состояния больного. Боли в животе усиливаются до острых, симптомы раздражения брюшины положительные или сомнительные (псевдоперитонит). Нарастает слабость, вялость, сонливость, больные становятся безучастными, сознание спутанное. Сопор, кома. Кожа очень бледная, сухая. Глаза запавшие, черты лица заострены, тургор кожи резко снижен. Тоны сердца глухие. Пульс мягкий, частый. Гипотония. Язык сухой, покрыт коричневым налетом. Живот вздут, иногда напряжен. Могут быть явления перитонизма.

В крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз или лейкемоидная реакция, высокие цифры гемоглобина, эритроцитов за счет сгущения крови. Увеличение СОЭ. Гипергликемия до 15-35-50 ммоль/л, гиперазотемия, электролитные нарушения, кетонемия. В моче - гликозурия до 3-10%, кетонурия.

Клиника редких вариантов комы (лактацидемическая, гиперосмолярная) описана в специальных руководствах.

Неотложная помощь при диабетическом кетоацидозе. В стадии умеренного кетоацидоза (отсутствие комы):

- диета: исключить жиры и жиросодержащие продукты, увеличить углеводы до 60-70% (кисели, фруктовые соки, каши, мед по 1 чайной ложке или 1 кусочек сахара 5 раз в день);

- инсулин короткого действия 5-6 раз в сутки внутримышечно или подкожно в дозе 0,9-1,0 ЕД/кг, контроль гликемии перед каждым введением инсулина;

- содовое питье 2 л и более, клюквенные морсы, иногда врутривенная инфузия 0,5-1,0 л изотонического раствора хлорида натрия, 400 мл гемодеза.

Госпитализация в эндокринологическое или терапевтическое отделение.

Б стадии прекомы и комы:

- инсулинотерапия (инсулин короткого действия) методом «малых доз».

Существуют два варианта:

• внутривенная инфузия инсулина 8-10 ЕД струйно, затем капельно 6-10 ЕД в час. Растворить 50 ЕД инсулина в 500 мл изотонического раствора, первые 50 мл слить через систему,вводить 60-100 мл в час, снижать дозу по показателям гликемии;

• частые внутримышечные инъекции - вначале 16-20 ЕД, затем 6-8 ЕД каждый час; уменьшение дозы - по показателям гликемии.

- инфузионная терапия: в течение первого часа 1,5 л жидкости (изотонический раствор и гемодез),затем при гликемии 14,0 ммоль/л - 5% раствор глюкозы (1 ЕД инсулина на 100 мл). Общее количество жидкости за 12 ч- 6-7 л под контролем ЦВД. В капельной системе вводятся кокарбоксилаза 100-200 мг,витамины В6, В|2, аскорбиновая кислота, 2% раствора калия 50-150 мл (под контролем уровня калия в крови), 2,5% раствор бикарбоната натрия 300-500 мл (при ацидозе и дыхании Куссмауля под контролем рН крови < 7,1)) гепарин 5000 ЕД по контролем свертываемости крови.

Гипогликеминеское состояние. Причины: передозировка инсулина или сахароснижающих препаратов, введение обычной дозы инсулина при недостатке углеводов в питании, жировой гепатоз у больных сахарным диабетом, физические перегрузки, психические травмы.

Развитие внезапное, в минутах и секундах. Поведение больных неадекватное (агрессивность, крик,плач, смех), шаткая походка, резкая общая и мышечная слабость, сердцебиение, чувство голода, потливость, парестезии. Больной бледен, кожа влажная. Тахикардия, артериальное давление лабильное. Сухожильные рефлексы оживлены. Возможны мышечные подергивания. При гипогликемической коме больной бледен, покрыт профузным потом. Сухожильные рефлексы повышены. Судорожный синдром. Уровень гликемии, как правило, ниже 3,0 ммоль/л. Агликозурия. Неотложная помощь. Быстро накормить больного легкоусвояемыми углеводами - дать варенье, мед, конфеты. В вену вводится 20-40-60 мл 40% раствора глюкозы. В тяжелых случаях иногда приходится вводить в вену капельно глюкозу, полиглюкин, преднизолон или гидрокортизон.

Организация лечения

• Показания к экстренной госпитализации в эндокринологическое или терапевтическое отделение: коматозные, прекоматозные состояния.

• Показания к экстренной госпитализации в кардиологическое, неврологическое и другие специализированные отделения вследствие жизненно опасных осложнений сахарного диабета - инфаркта миокарда, мозгового инсульта, гангрены конечностей, ХПН 2-3 ст. и др.

• Показания к плановой госпитализации в эндокринологическое отделение: впервые выявленный сахарный диабет 1-го типа; декомпенсированный сахарный диабет 1-2 типов; инсулинорезистентность.

• Плановые регоспитализации в дневные стационары для лечения ангиопатий, нейропатий,гепатоза, диабетической стопы.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Единственный способ лечения инсулинзависимого сахарного диабета - пожизненная заместительная терапия адекватными дозами инсулина.

• Пациент и его семья должны уметь самостоятельно контролировать уровень гликемии и владеть способами его коррекции.

• Пациент и его семья должны владеть навыками доврачебной диагностики и доврачебной помощи при осложнениях сахарного диабета.

Советы пациенту и его семье:

• Режим: ежедневные систематические, достаточные физические нагрузки, в ряде случаев допустимы занятия спортом под контролем врача. Психическая адаптация больного к заболеванию с участием семьи, при затруднении адаптации нужна помощь психотерапевта.

• Диета физиологическая с достаточным количеством углеводом, обязательным включением овощей, фруктов, пищевых волокон. Содержание нерафинированных углеводов составляет 50-60%, жиров 20-30%, белков 10-20% суточного калоража. Рафинированные углеводы исключаются. При малых физических нагрузках энергетическая ценность пищи у женщин - 2200-2300 ккал, у мужчин - 2500-2700 ккал. У работников, занятых механизированным физическим трудом, она составляет соответственно 3400-3600 ккал - у женщин и 3700-4000 ккал - у мужчин. При составлении меню завтрак, обед, ужин по калоражу примерно одинаковы - по 25%, второй завтрак и полдник - по 10%, второй ужин - 5%. Содержание белка в диете около 1-1,5 г на 1 кг массы тела. Из общего количества жиров 2/3 составляют полиненасыщенные - оливковое, кукурузное, хлопковое масло. В рацион включаются овсяная, гречневая, перловая каша, творог, кефир, капуста, свекла, другие овощи, фрукты.

• При инсулинзависимом сахарном диабете (СД 1-го типа) поступление углеводов в кровь должно быть равномерным в течение суток и в объеме, соответствующем инсулинемии, т.е. дозе введенного инсулина. Питание 5-6-разовое (обязательны второй завтрак, полдник, второй ужин).

• При инсулиннезависимом сахарном диабете (СД 2-го типа) необходимо снизить массу тела до «идеальной», лечить сопутствующие болезни желудочно-кишечного тракта (панкреатит и др.).

• Обучение в «школе диабета». Рекомендуется иметь тест-полоски (для экспресс-диагностики гликемии, глюкозурии, ацетонурии), глюкометры, при лечении инсулином - инсулиновые шприцы, пенфиллы и шприцы-ручки.

Медикаментозная терапия

Лечение инсулином.

Показания к инсулинотерапии: Показания к инсулинотерапии. Абсолютные: СД 1-го типа, прекоматозные и коматозные состояния, беременность и лактация, противопоказания к назначению оральных сахароснижающих препаратов; относительные: СД 2-го типа, некорригируемый оральными препаратами, при развитии кетоацидоза, тяжелые травмы, хирургические вмешательства, инфекционные заболевания, тяжелые соматические заболевания, истощение, микрососудистые осложнения диабета, жировой гепатоз, диабетическая нейропатия.

Наиболее часто используемые в России препараты инсулина.

Короткого действия - нейтральный простой инсулин (начало действия 15-30 мин, пик 1,5-3 ч, длительность 4-6 ч): актрапид (С), хумулин ? (Ч), актрапид МС (С), илетин II регуляр (С), актрапид НМ (Ч), хоморап (Ч), инсуман рапид (Ч).

Средней продолжительности действия - изо-фан-инсулин (НПХ) (начало 1,5 ч, пик 4-12 ч, длительность 12-18 ч): протафанМС (С), хумулин НПХ (Ч), илетин IIНРН (С), хомофан (Ч), инсулин базаль (Ч).

Инсулин-цинк суспензия (ИЦС) (начало 2 часа, пик 6-12 ч, длительность 12-18 ч): монотард (С), монотард МС (С), илетин II ленте (С), монотард НМ (Ч).

Комбинированные (смесь инсулина короткого и средней продолжительности действия) - микстард 10 НМ (Ч), хумулин М, (Ч), инсуман комб 15/85 (Ч), микстард 20 НМ (Ч), хумулин М2 (Ч), инсуман комб 25/75, микстард 30 НМ (Ч), микстард 40 (Ч), хумулин М4 (Ч), инсуман комб 50/50.

Длительность действия (начало 4-6 ч, пик 10-18 ч, длительность 20-26 ч) - инсулин-цинк суспензия - кристаллический, ультратард НД (Ч), хумулин ультраленте (Ч).

Лечение СД 1-го типа. Впервые выявленный диабет - госпитализация в эндокринологическое отделение, где проводится подбор адекватных доз инсулина (И.И. Дедов, Н.И. Вербовая). Начальная доза инсулина короткого действия 05-1,6 ЕД/кг в сутки.

Дозы инсулина и их распределение в течение дня регулируются в зависимости от показателей глике-мического профиля (7 измерений: до и через 90 мин после завтрака, обеда и ужина) и глюкозурии (в трех порциях: натощак, после основного приема пищи и перед сном). Изменение дозы - не более 2-4 ЕД однократно. Суточная доза не должна превышать 0,7-0,9 ЕД/кг в пересчете на идеальную массу тела. Колебания уровня глюкозы между приемами пищи не > 1,5-2 ммоль/л. Все больные СД 1-го типа чаще всего нуждаются в двух инъекциях инсулина в день, в основном смеси обычного и инсулина средней продолжительности действия. Инсулин короткого действия составляет 2/3 суточной дозы. Вечернюю дозу простого инсулина вводят не позднее, чем за 2-3 ч до сна, эта доза должна быть наименьшей во избежание ночной гипогликемии. Через 15-30 мин после введения инсулина короткого действия надо поесть, а через 1,5-2 часа - выпить стакан кефира или молока с куском хлеба.

Наиболее простым вариантом является назначение смешанных инсулинов в виде двух инъекций: 2/3 дозы за 30 мин до завтрака, 1/3 дозы - перед ужином.

В целях достижения стойкости компенсации углеводного обмена в течение суток получила распространение интенсивная инсулинотерапия: многократные инъекции инсулина с использованием шприцев-ручек, микродозаторов инсулина (микронасосы), обеспечивающих постоянное введение инсулина под кожу по заданной программе.

Осложнения инсулинотерапии: гипогликемия, феномен Сомоджи (синдром хронической передозировки инсулина или постгипогликемической гипергликемии), аллергические реакции, постинъекционные липодистрофии, инсулинорезистентность (суточная потребность в инсулине более 100-200 ЕД), инсулиновые отеки при использовании больших доз.

Лечение СД 2-го типа. Препараты сульфанил-мочевины (ПСЫ).

Основные механизмы действия: стимуляция секреции инсулина и снижение периферической инсу-линорезистентности.

Показания к назначению: отсутствие компенсации углеводного обмена при СД 2-го типа на фоне диетотерапии у лиц с нормальной или избыточной массой тела, комбинированное лечение с бигуани-дами или инсулином.

Используются ПСМ II генерации:

• глибенкламид (манинил, даонил, глюкобене,эуглюкон)табл. 5 мг, доза2,5-15 мгвсут; микроионизированная форма манинила табл. 1,75 и 3,5 мг, обладающая 100% биодоступностью, доза 1,75-5,0 мгвсут.

• гликвидон (глюренорм, бигликор) табл. 30 мг,доза 15-120 мгвсут. Заслуживает особого внимания,т.к. выводится через кишечник (95%) и почками (5%) в отличие от других ПСМ. Действие не зависит от скорости клубочковой фильтрации, препарат может использоваться у пациентов с поражением почек.

• гликлазид (минидиаб, глибенез, антидиаб), таб. 5 мг, доза — 2,5-15 мг в сут.

• глипизид (минидиаб, глибенез, антидиаб),табл. 5мг, доза 2,5-1,5 мг в сут.

Перечисленные препараты ПСМ принимают за 30 мин до еды 2 раза в день. Продолжительность действия препаратов 10-12 ч.

Препараты пролонгированного действия до 24 ч (прием 1 раз в сутки):

• глюкотрол X - пролонгированный препарат глипизида, табл.
5 и 10 мг, доза 5-20 мг в сут.

• глимепирид (амарил) - табл. 1-6 мг, доза 1-8 мг в сут.

Начинают терапию ПСМ с минимальных доз, повышают до необходимых для поддержания компенсации.

NB! Не начинайте лечение с более активного препарата (глибенкламид), лучше использовать диабетон или глюренорм (при нефропатии).

Побочные эффекты ПСМ: аллергические реакции, диспептический синдром, гематологические нарушения (преходящая лейкопения, тромбоцитопе-ния), холестатическая желтуха.

Бигуаниды. Основные механизмы действия экстрапанкреатические: снижение периферической инсулинорезистентности, подавление глкжонеогенеза в печени. Показания к назначению: СД 2-го типа при ожирении, отсутствие эффекта монотерапии ПСМ, комбинированное лечение с ПСМ или инсулином при инсулинорезистентности. Применяется метформин (сиофор, глюкофаж), табл. 0,5 и 0,85 г. Начальная доза 0,25 г в сут. с постепенным увеличением до 0,5 г 3 раза в сут. или 0,85 г 2 раза в сут. Побочные эффекты: диспептический синдром, лак-тацидоз (крайне редко), иногда аллергические реакции.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Акарбоза-глюкобай, табл. 50 мг. Механизм действия: замедляет всасывание глюкозы в кишечнике, предупреждает значительную постпрандиальную гипергликемию и гиперинсулинемию, нормализует липидный обмен. Показан при СД 2-го типа в качестве монотерапии в случае неэффективности диетотерапии, особенно у пациентов с высокой гипергликемией после еды и нарушением липидного обмена. Применяется также в сочетании с ПСМ и инсулином. Начальная доза -50 мг, увеличение с интервалом в 1-2 нед. до 0,3 г при хорошей переносимости. Побочные эффекты: диспептические явления, увеличение активности трансаминаз. Противопоказано применение у пациентов с заболеванием кишечника и нарушением всасывания.

Вторичная резистентность к сахароснижаю-щим препаратам обычно развивается через 5-10 лет от начала их применения. Для ее устранения проводится замена одного препарата на другой, добавляются малые дозы инсулина, принимаются меры для снижения массы тела больного, устранения гепатоза путем назначения гепатопротекторов.

Инсулинотерапия СД 2-го типа. Длительная инсулинотерапия показана при наличии противопоказаний к назначению ПСМ и бигуанидов, резистен-тности к пероральным сахароснижающим препаратам, развитии склонности к кетоацидозу, поздних осложнениях диабета.

Показания к временной инсулинотерапии: хирургические вмешательства под общим наркозом, тяжелые инфекции и интеркуррентные заболевания, стресс, кортикостероидная терапия, неустраняемая ПСМ декомпенсация диабета.

Инсулин должен назначаться «не слишком рано и не слишком поздно». Дозы подбираются эндокринологом. Начальная доза базального инсулина - 0,2-0,5 ЕД/кг веса, в последующем корригируется по гликемии натощак; доза инсулина короткого действия определяется по показателям постпрандиальной гликемии. Применяются смешанные препараты инсулина, нередко используется комбинация инсулина с пероральными сахароснижающими препаратами. Алгоритм лечения СД 2-го типа представлен на схеме 13. Контроль компенсации сахарного диабета: мониторинг гликемии и глюкозурии, уровень глико-лизированного гемоглобина (последний является показателем компенсации на протяжении длительного времени).

Другие направления в лечении

• Макроангиопатии (ИБС: стенокардия; ИБС: инфаркт миокарда; мозговые инсульты). Ввиду опасности для больных гипогликемии наиболее рационально сочетание диеты с производными сульфанил-мочевины или сиофором. При декомпенсации диабета назначается простой инсулин до достижения уровня гликемии 10-11 ммоль/л, гликозурии - 0,5-10%. Остальная терапия, программы реабилитации - по классическим принципам.

Таблица



Коррекция гиперлипидемии: гиполипидемическая диета с содержанием липидов не выше 30% от энергетической ценности пищи, суточным потреблением холестерина не выше 300 мг/сут. Если на фоне диеты в течение 3 мес. уровень холестерина не достигает 5,2 ммоль/л, а триглицеридов - 2,3 ммоль/л, к лечению подключаются статины (зокор, мевакор), пищевые добавки (эйконол и др.) - подробно см. раздел «ИБС: стенокардия».

• Диабетическая ретинопатия. Основа лечения и профилактики - тщательное лечение основного заболевания, компенсация углеводного обмена. В лечении используют ангиопротекторы (трентал, компламин и др.), дезагреганты, анаболики, витамины,этамзилат и др. Местные методы лечения: лазерная коагуляция, криокоагуляция, витрэктомия и др.

• Диабетическая невропатия (диффузные и локальные формы). В лечении используют классические принципы неврологии: витамины группы В в больших дозах, дезагреганты, анальгетики, комплекс методов аппаратной и неаппаратной физиотерапии.

• Лечение диабетической нефропатии. Стойкая микроальбуминурия, артериальная гипертензия - показание к назначению ингибиторов АПФ, которые при высоком АД хорошо сочетаются с петлевыми диуретиками, антагонистами кальция группы дигидропиридина, селективными ?-адреноблокаторами. Показана длительная терапия дезагрегантами. При терминальной ХПН - ведение пациента по общим принципам (см. раздел «Хроническая почечная недостаточность»).

• Лечение инфекции мочевых путей. Используются полусинтетические пенициллины, макролиды,цефалоспорины и др. (см. раздел «Хронический пиелонефрит»). Ввиду опасности гнойных внутрипочечных осложнений (апостематозный нефрит, пионефроз, папиллярный некроз и др.) необходимо тщательно оценивать клинику болезни в целом. Лихорадка, ознобы, лейкоцитоз - показание к срочному ультразвуковому исследованию почек и госпитализации в урологическое отделение!

• Диабетическая стопа. Одновременно с лечением основного заболевания, макро- и микроангио-патий, невропатий пациент обучается навыкам ухода за кожей стоп:

- ежедневная смена носков;

- удобная, мягкая обувь;

- мягкие стельки, прокладки;

- ежедневно мыть ноги теплой водой с мылом (не тереть!);

- при появлении микротравм - немедленная обработка бриллиантовой зеленью, перекисью водорода, бактерицидным пластырем и др.

Нетрадиционные методы лечения при микроангиопатиях.

Системная энзимотерапия. При ангиопатии вобэнзим назначается месячными курсами по 7-9 драже в день.

Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Syzygium compositum no 10 кап. 3 раза в день. Симптоматическая терапия: Cutis compositum 2,2 мл парентерально, 1-3 раза в неделю (при кожных поражениях), Cerebrum compositum парентерально (при энцефалопатии), Hepeel парентерально (при гепато-зе), Injeel-chol парентерально (при холелитиазе).

Методы фитотерапии. В комплексном лечении используются сборы: листья черники 20 г, корень одуванчика 20 г, листья крапивы 20 г - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка. По полстакана настоя 3 раза в день до еды; хвощ полевой 50 г, лист земляники 50 г, горец птичий 100 г - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка, принимать до двух стаканов в день. Применяются также настои листьев черники, сушеных ягод и листьев лесной земляники, лаврового листа, овса, сок картофеля, сок капусты.

Сахарный диабет и беременность.

Беременность не показана при сахарном диабете у обоих родителей; при рождении в прошлом детей, больных сахарным диабетом; при тяжелом сахарном диабете (лабильном, с эпизодами кетоацидо-за); при сочетании сахарного диабета с активным туберкулезом; при сочетании сахарного диабета с резус-конфликтом.

При выявлении сахарного диабета у беременной своевременно решается вопрос о наличии медицинских показаний к прерыванию беременности.

Если беременность сохраняется - обязательна полная компенсация диабета, что достигается не препаратами сульфанилмочевины (они противопоказаны!), а сочетанием диеты и препаратов инсулина.

Сахарный диабет у пожилых.

Течение болезни атипичное (сухость кожи, слабость, зуд гениталий и ануса, рецидивы инфекции мочевыводящих путей, проявления макро- и микроангиопатии, склонность к гипогликемии с дезориентацией, нарушениями речи, мнестическими расстройствами).

В лечении: диета, малые дозы препаратов сульфанилмочевины, ангиопротекторы, фитопрепараты и др.

Реабилитационная терапия

Наблюдение за больными ведет врач общей практики (участковый терапевт) при консультации эндокринолога.

Больному сахарным диабетом надо помочь в выборе профессии, правильной организации режима дня, труда и отдыха с обязательными занятиями физкультурой и спортом. Врач обучает пациента методике лечения и самоконтроля, приемам оказания самопомощи при неотложных состояниях. Больной диабетом должен завести дневник, в котором отражается динамика доз инсулина и сахароснижающих препаратов, уровней гликемии и гликозурии, других показателей.

Кратность вызовов, объем обследования определяются течением болезни. Больные сахарным диабетом 1-го типа с лабильным течением осматриваются не реже 1 раза в 3-4 нед. Исследуются глюкоза крови, гликемический и гликозурический профиль, моча на ацетоновые тела. В зависимости от полученных показателей корригируется лечение. Не реже 2 раз в год проводится углубленное обследование с участием офтальмолога, невропатолога, хирурга, гинеколога, с записью ЭКГ, после чего назначается лечение по синдромному признаку, с учетом конкретной органопатологии.

При стабильном течении сахарного диабета 1-го типа кратность обследования -1 раз в 1-2 мес, объем исследований тот же. При сахарном диабете 2-го типа кратность вызовов - 1 раз в 2-3 мес. Кроме клинических показателей, оцениваются гликемия и гликозурия (гликемический, гликозурический профили). В зависимости от полученных данных корригируется лечение диетой, ПСМ. Углубленное обследование больных проводится 1 раз в год.

При нарушенной толерантности к глюкозе достаточно осматривать больного 1-2 раза в год, из лабораторных показателей нужен динамический контроль суточной гликозурии и уровня гликемии через 2 ч после еды.

Критерии эффективности лечения: улучшение клинических показателей, стабилизация процесса, снижение сроков временной нетрудоспособности вследствие основного заболевания и его осложнений.

Санаторно-курортное лечение показано больным сахарным диабетом с легким и среднетяжелым течением в период компенсации. Противопоказаниями к курортному лечению являются лабильное течение тяжелого диабета, выраженные органопатоло-гические синдромы - ангиоретинопатия, полиневропатия, стенокардия 3-4 функциональных классов, жизненно опасные аритмии, нефропатия с ХПН 2-3 стадии.

Больных сахарным диабетом можно направлять на бальнеологические курорты (Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Боржоми, Джермук, Джава, Миргород, Друскининкай и др.). На курортах используется лечение минеральными водами (прием внутрь, ванны), грязями, озокеритом. Те же курортные факторы используются в санаториях и санаториях-профилакториях местной зоны.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособности. Сроки стационирования при впервые выявленном сахарном диабете (для уточнения диагноза) - 5-7 дней. На столько же дней госпитализируются больные при формировании инсулинорезистентности (для смены вида инсулина, мест инъекций). При декомпенсации диабета средний срок нетрудоспособности - около трех нед. Плановая регоспитализация для лечения сосудистых проявлений и осложнений,как правило, продолжается 22-26 дней.

• Медико-социальная экспертиза. На МСЭК направляются больные сахарным диабетом лабильного течения, протекающего с эпизодами гипо- и гипергликемии, а также больные диабетом 1-2 типов при развитии выраженных ангиопатий с функциональной декомпенсацией, существенно снижающей трудоспособность больного, в ряде случаев приводящей к потере профессии.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 13) лица, страдающие сахарным диабетом тяжелой степени, считаются негодными к несению военной службы, при легкой или средней степени тяжести - ограниченно годными.

• Предварительные и периодические медицинские осмотры. Согласно Перечню общих медицинских противопоказаний (п. 5) больным сахарным диабетом тяжелой степени с выраженными нарушениями функций допуск к работе в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами противопоказан.

Периодическим медицинским осмотрам подлежат лица, страдающие сахарным диабетом легкой и средней степени тяжести, работающие в контакте с неорганическими соединениями азота (1.1), альдегидами (1.2), аминами и амидами органических кислот (1.4), бериллием (1.5), бором и его соединениями (1.6), галогенами (1.7), кадмием (1.9), ацетоном (1.12), кобальтом (1.13), кремнием (1.14), марганцем (1.15), медью, серебром, золотом (1.16), мышьяком (1.18), никелем (1.19), ртутью (1.24), свинцом (1.25), серой (1.27), сероводородом (1.27.2), тиурамом Д (1.27.4), спиртами (1.28), титаном, цирконием (1.31), ароматическими углеводородами (1.33), гетероциклическими углеводородами (1.35), фенолом (1.37), фосфором (1.38), хромом (1.40), цианидами (1.41), цинком (1.42), сложными эфирами (1.43), органическими красителями (2.1), пестицидами (2.2), удобрениями (2.6), фармакологическими средствами (2.7): антибиотиками (2.7.1), гормонами (2.7.4), витаминами (2.7.5), наркотиками (2.7.6).
Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология. 2001

Еще по теме Ведение пациента:

  1. Тактика ведения пациентов с ФП
  2. Ведение пациента
  3. Ведение пациента
  4. Ведение пациента
  5. Ведение пациента
  6. Ведение пациента
  7. Ведение пациента
  8. Ведение пациента
  9. Ведение пациента
  10. Ведение пациента
  11. Ведение пациента
  12. Ведение пациента
  13. Ведение пациента